目錄外費用以個人承擔(dān)為主，可通過補充保險、救助等途徑減輕負擔(dān)
2025 年廣東揭陽特殊門診中，目錄外費用不在基本醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，需個人自行支付，但參保人可借助商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助、慈善援助及單位或社區(qū)互助等方式，降低經(jīng)濟壓力。
一、特殊門診及目錄范圍界定
- 特殊門診病種：揭陽執(zhí)行全省統(tǒng)一的 53 個門診特定病種政策，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等 10 類共 18 個病種已實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，其余病種可省內(nèi)直接結(jié)算。
- 目錄內(nèi)費用報銷規(guī)則：特殊門診不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用按住院標(biāo)準(zhǔn)比例報銷，且有月度支付限額。部分病種支付限額如下：
| 病種及治療方式 | 職工醫(yī)保月度限額（元） | 居民醫(yī)保月度限額（元） |
|---|---|---|
| 腎臟移植術(shù)后抗排異 | 8333 | 5000 |
| 惡性腫瘤（非放化療） | 5000 | 3000 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 350 | 300 |
| 高血壓病 | 350 | 300 |
二、目錄外費用處理方式
- 商業(yè)補充保險
- 普惠型補充醫(yī)療險：保費較低（通常每年數(shù)百元），對醫(yī)保報銷后剩余的目錄外合理費用，扣除免賠額（一般數(shù)千元）后按 50%-80% 比例報銷。
- 特定疾病險：針對癌癥等病種，覆蓋目錄外抗癌特藥等費用，部分產(chǎn)品可按約定比例（如 70%-100%）賠付，保費隨年齡浮動。
- 醫(yī)療救助
- 救助對象：包括特困人員、低保對象、低收入家庭成員等困難群體。
- 救助標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，目錄外個人自付合規(guī)費用可獲再次救助，特困人員救助比例約 90%，低保對象約 70%。
- 慈善援助
- 藥企援助項目：部分高價目錄外特效藥品（如罕見病藥物），患者購買一定療程后，可申請免費獲取后續(xù)藥品。
- 慈善組織資助：當(dāng)?shù)卮壬茩C構(gòu)設(shè)立專項基金，對特殊門診費用負擔(dān)過重者，經(jīng)審核后發(fā)放援助資金。
- 單位或社區(qū)互助
- 單位互助基金：部分企業(yè)為員工設(shè)立基金，目錄外費用可按單位規(guī)定申請補貼，金額依基金規(guī)模而定。
- 社區(qū)互助計劃：居民定期繳費形成互助金，成員產(chǎn)生目錄外高額費用時，可從互助金中獲得幫助。
2025 年廣東揭陽特殊門診目錄外費用雖需個人先行承擔(dān)，但通過商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助、慈善援助及互助機制等多元途徑，能有效減輕參保人的經(jīng)濟負擔(dān)，參保人可根據(jù)自身情況選擇合適方式獲取支持。
