15個工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年新疆五家渠門診特殊病種及罕見病申請通過線上線下雙通道辦理，覆蓋職工與居民醫(yī)保參保人員，15個工作日內(nèi)完成審核，認定后可享受最高95%報銷比例。
一、覆蓋病種范圍
1. 門診特殊病種
- 職工醫(yī)保：惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭（透析）、血友病、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性等5種。
- 居民醫(yī)保：在職工醫(yī)?；A(chǔ)上，新增兒童先天性心臟病、兒童先天性白血病，共7種。
- 慢性病種：高血壓Ⅱ期及以上、糖尿?。êl(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等25種，職工醫(yī)保年度支付限額按病種累加，居民醫(yī)保最高3000元/年。
2. 罕見病保障
- 納入標準：國家談判藥品目錄內(nèi)罕見?。ㄈ珀嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿），通過門診特殊藥品通道報銷，比例不低于60%，不設(shè)年度限額。
- 特殊藥品：依庫珠單抗等罕見病用藥納入“雙通道”管理，可在定點醫(yī)院或藥店購藥直接結(jié)算。
二、申請條件與材料
1. 基本條件
已參加新疆五家渠職工或居民醫(yī)保，且病種符合《自治區(qū)門診慢特病病種目錄》。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件 |
| 醫(yī)療證明 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需副主任醫(yī)師以上簽字蓋章）、近半年門診病歷或住院小結(jié) |
| 檢查報告 | 與病種相關(guān)的病理報告、影像學(xué)檢查（如CT/MRI）、實驗室檢驗結(jié)果（如血糖、腎功能） |
| 申請表 | 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（醫(yī)院醫(yī)保科或線上平臺下載） |
三、申請流程
1. 線上辦理
- 渠道：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“新疆醫(yī)保”微信公眾號，選擇“門診慢特病申請”模塊。
- 步驟：
① 上傳身份證、病歷等材料（清晰掃描件或照片）；
② 填寫病種信息并提交；
③ 15個工作日內(nèi)通過短信接收審核結(jié)果，可在線查詢進度。
2. 線下辦理
- 地點：五家渠市人民醫(yī)院醫(yī)保科（地址：長安東街2055號，電話：0994-5800553）或第六師醫(yī)院醫(yī)保窗口。
- 步驟：
① 提交紙質(zhì)材料，由醫(yī)院專家現(xiàn)場評審；
② 通過后錄入醫(yī)保系統(tǒng)，即時享受待遇（惡性腫瘤等急重癥“即申即享”）。
四、待遇標準與報銷
1. 報銷比例
| 保障類型 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 罕見病特殊藥品 |
|---|---|---|---|
| 門診特殊病種 | 95%（無起付線） | 85%（無起付線） | - |
| 慢性病種 | 85%（按病種限額） | 70%（年度最高3000元） | - |
| 罕見病用藥 | - | - | ≥60%（無年度限額） |
2. 支付限額
- 職工醫(yī)保慢性病種按病種累加限額，居民醫(yī)保最多申報3種，每增加1種限額增加300元。
- 大病保險銜接：超過基本醫(yī)保限額部分，職工大額醫(yī)療補助按85%報銷，居民大病保險起付線5000元，分段報銷最高25萬元。
五、注意事項
1. 定點管理
需選擇五家渠市定點醫(yī)療機構(gòu)（如五家渠市人民醫(yī)院），一年可變更一次定點。
2. 年審與復(fù)審
- 自動年審：37種慢性病通過醫(yī)保系統(tǒng)自動核驗參保狀態(tài)，無需提交材料。
- 手動年審：耐藥性結(jié)核病等病種每2年復(fù)審，需提交近期治療病歷。
3. 異地就醫(yī)
跨省就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”備案，選擇聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，報銷比例按五家渠政策執(zhí)行。
參保人員可通過五家渠市醫(yī)保局電話（0994-5800500）或醫(yī)院醫(yī)?？谱稍兗殑t，確保材料齊全、病種符合要求，及時享受醫(yī)保待遇。