2025年遼寧阜新門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶的報(bào)銷比例提升至50%-70%，年度支付限額預(yù)計(jì)達(dá)到2000元
該賬戶是遼寧省醫(yī)保改革的重要舉措，旨在將職工個(gè)人醫(yī)保賬戶資金由僅限本人使用擴(kuò)展至家庭成員共濟(jì)，同時(shí)建立門診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制，減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與核心目標(biāo)
改革動(dòng)因
傳統(tǒng)職工醫(yī)保實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，個(gè)人賬戶資金沉淀現(xiàn)象突出，而門診費(fèi)用需完全自付。為優(yōu)化資金效率、增強(qiáng)門診保障能力，遼寧省自2022年起推行門診共濟(jì)保障機(jī)制，阜新市于2025年全面落地實(shí)施。省級(jí)統(tǒng)籌要求
根據(jù)《遼寧省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》，2025年前需實(shí)現(xiàn)省內(nèi)門診費(fèi)用異地結(jié)算與家庭共濟(jì)功能全覆蓋，阜新作為下轄地市同步執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
二、賬戶功能與使用規(guī)則
資金來(lái)源與劃撥比例
在職職工個(gè)人繳費(fèi)仍為2%，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，而是納入門診統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體金額根據(jù)年齡段調(diào)整。參保類型 個(gè)人賬戶劃入比例/金額 門診統(tǒng)籌年度限額 在職職工 繳費(fèi)基數(shù)×2% 2000元 退休人員 本地上年度養(yǎng)老金×4% 2500元 報(bào)銷規(guī)則與覆蓋范圍
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。
報(bào)銷比例：在職職工50%-60%，退休人員60%-70%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例上浮5%。
支付范圍：涵蓋藥品、檢查、治療等普通門診費(fèi)用，不含住院及特慢病費(fèi)用。
家庭共濟(jì)操作流程
通過(guò)“遼事通”APP或醫(yī)保大廳綁定親屬關(guān)系后，共濟(jì)賬戶資金可支付配偶、父母、子女的門診費(fèi)用，但共濟(jì)人本人仍需獨(dú)立享受統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。
三、對(duì)比改革前后差異
| 對(duì)比維度 | 改革前（2022年前） | 改革后（2025年） |
|---|---|---|
| 個(gè)人賬戶用途 | 僅限本人購(gòu)藥、體檢 | 可支付家庭成員門診費(fèi)用 |
| 門診保障形式 | 全額自付 | 超起付線后按比例報(bào)銷 |
| 年度支付限額 | 無(wú) | 在職職工2000元，退休人員2500元 |
| 資金使用效率 | 沉積率超60% | 統(tǒng)籌基金使用率提升至85%以上 |
四、社會(huì)意義與公眾影響
該政策通過(guò)降低門診自付成本、盤活個(gè)人賬戶沉淀資金，顯著提升參保人就醫(yī)可及性。以一名年門診費(fèi)用3000元的退休人員為例，改革后自付金額從3000元降至900元（按70%報(bào)銷計(jì)算），減負(fù)效果達(dá)70%。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例傾斜設(shè)計(jì)，進(jìn)一步引導(dǎo)分級(jí)診療落地。
通過(guò)將個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)化為社會(huì)共濟(jì)資源，既強(qiáng)化了醫(yī)保互助共濟(jì)功能，又避免了“有病不夠用、無(wú)錢用不了”的結(jié)構(gòu)性矛盾，標(biāo)志著遼寧醫(yī)保體系從“保大病”向**“兼顧日常醫(yī)療”**的關(guān)鍵轉(zhuǎn)型。
