在一個(gè)參保年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元；45 歲以下在職職工統(tǒng)籌基金年度支付限額為 2000 元，統(tǒng)籌基金支付比例為 60%；45 歲 (含) 以上在職職工統(tǒng)籌基金年度支付限額為 3000 元，統(tǒng)籌基金支付比例為 60%；退休人員統(tǒng)籌基金年度支付限額為 4000 元，統(tǒng)籌基金支付比例為 70%。參保人員在廊坊醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)，出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，符合門診共濟(jì)保障范圍的費(fèi)用，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按規(guī)定計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人只需支付自付部分。若因特殊情況未能直接結(jié)算，先由個(gè)人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷。
一、門診共濟(jì)賬戶介紹
門診共濟(jì)包含 “大共濟(jì)” 與 “小共濟(jì)”?！按蠊矟?jì)” 即門診統(tǒng)籌，是把原來單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分放入共濟(jì)保障的 “大池子”，由全市參保職工共同使用?！靶」矟?jì)” 即家庭共濟(jì)，指?jìng)€(gè)人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可支付職工配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi) 。
二、結(jié)算使用前提
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診：需在廊坊市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，包括有門診統(tǒng)籌資格的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等 。若在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，一般無法享受門診共濟(jì)結(jié)算報(bào)銷 。例如廊坊市人民醫(yī)院、當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等是常見定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
- 參保狀態(tài)正常：參保人要處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，欠費(fèi)或停保期間無法使用門診共濟(jì)賬戶結(jié)算 。
三、結(jié)算具體流程
- 掛號(hào)就診：參保人持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證掛號(hào)，掛號(hào)費(fèi)中的門診診察費(fèi)部分符合規(guī)定可納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍 。如某參保人掛號(hào)費(fèi) 15 元，其中門診診察費(fèi) 10 元，若符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，這 10 元門診診察費(fèi)可按規(guī)定報(bào)銷。
- 醫(yī)生診療開方：醫(yī)生診斷后開具檢查、檢驗(yàn)、藥品等處方，參保人進(jìn)行相關(guān)檢查、檢驗(yàn)及拿藥 。
- 費(fèi)用結(jié)算
- 窗口結(jié)算：參保人到收費(fèi)窗口出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，收費(fèi)人員操作醫(yī)保系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用。假設(shè)某 45 歲以下在職參保人在門診花費(fèi) 500 元（均為政策范圍內(nèi)費(fèi)用），起付標(biāo)準(zhǔn) 100 元需先自付，剩余 400 元，統(tǒng)籌基金支付比例 60%，即統(tǒng)籌支付 400×60% =240 元，個(gè)人自付 400×40%+100 =260 元 。
- 自助機(jī)結(jié)算：部分醫(yī)院設(shè)有自助結(jié)算設(shè)備，參保人按屏幕提示插入醫(yī)保卡或掃描醫(yī)保電子憑證二維碼，確認(rèn)費(fèi)用明細(xì)后完成結(jié)算，報(bào)銷計(jì)算方式與窗口結(jié)算一致 。
- 特殊情況處理：若因網(wǎng)絡(luò)故障等特殊原因未能直接結(jié)算，參保人需先全額墊付費(fèi)用，保存好收費(fèi)票據(jù)、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料，之后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷 。
四、個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)結(jié)算
- 綁定家庭成員：參保職工登錄 “河北智慧醫(yī)?！?小程序，在 “業(yè)務(wù)辦理” 欄點(diǎn)擊 “個(gè)人賬戶共濟(jì)管理”，按提示添加配偶、父母、子女等家庭成員信息完成綁定 。
- 家庭成員就醫(yī)結(jié)算：綁定成功后，家庭成員就醫(yī)時(shí)，先使用其本人醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算，本人個(gè)人賬戶資金為零或無個(gè)人賬戶時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用共濟(jì)賬戶資金支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 。如某參保職工子女就醫(yī)，總費(fèi)用 200 元，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人需自付 150 元，若子女無個(gè)人賬戶，可從已綁定的父親共濟(jì)賬戶支付這 150 元 。
五、注意事項(xiàng)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額：每個(gè)參保年度門診統(tǒng)籌有起付標(biāo)準(zhǔn) 100 元，不同年齡段參保人有不同的年度支付限額（45 歲以下在職職工 2000 元、45 歲（含）以上在職職工 3000 元、退休人員 4000 元），超出限額部分需個(gè)人自付 。
- 政策范圍內(nèi)費(fèi)用：只有符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用才可通過門診共濟(jì)賬戶報(bào)銷，醫(yī)保目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目無法報(bào)銷 。如部分進(jìn)口藥品、高端體檢項(xiàng)目等若不在醫(yī)保目錄內(nèi)則需自費(fèi) 。
廊坊市門診共濟(jì)賬戶結(jié)算需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、正常參保前提下，按規(guī)定流程結(jié)算。參保人要了解起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、報(bào)銷范圍等規(guī)定，合理使用門診共濟(jì)賬戶，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。