30個病種納入保障范圍，審核時限縮短至15個工作日
2025年青海省特殊病種申請需滿足病種范圍、診斷證明、參保狀態(tài)及經濟狀況四項核心條件。申請人需通過定點醫(yī)療機構提交材料，經醫(yī)保部門審核通過后，可享受相應醫(yī)療費用報銷待遇。

（一）病種范圍

1. 納入病種清單
   青海省2025年特殊病種目錄涵蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、終末期腎病、血友病、糖尿病并發(fā)癥等30類重大或慢性疾病，具體病種以當年醫(yī)保局公告為準。
   2.病種分類標準
   病種分類依據國家醫(yī)保疾病診斷相關分組（DRG）標準，分為“重大疾病”“慢性特殊病”“康復治療類”三類，不同類別對應不同報銷比例。
   3.動態(tài)調整機制
   每年新增病種數量不低于3類，逐步覆蓋罕見病及高發(fā)慢性病，2025年新增遺傳性神經系統(tǒng)疾病及兒童先天性心臟病兩類。

（二）申請材料要求

1. 基礎材料

   • 有效身份證件及社保卡復印件

   • 近半年內二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷、檢查報告原件

   • 費用清單及住院票據（需加蓋醫(yī)院公章）

   1. 特殊材料

   • 器官移植患者需提供手術記錄單及抗排異治療方案

   • 終末期腎病患者需附透析記錄及腎功能檢測報告

   • 惡性腫瘤患者需提交病理診斷報告及化療/放療方案

   1. 經濟狀況證明
      低收入家庭需提供民政部門出具的困難證明，普通參保人無需提交。

（三）審核流程與待遇標準

1. 審核流程

   環(huán)節(jié)	負責部門	時限	材料要求
   初審	醫(yī)保經辦機構	5個工作日	申請表、診斷證明
   專家復核	醫(yī)保專家組	7個工作日	病歷、檢查報告
   公示	醫(yī)保局官網	3個工作日	通過人員名單
   生效	系統(tǒng)錄入	即時辦理	公示無異議后自動生效

2. 待遇標準

   • 報銷比例：一級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院85%、三級醫(yī)院80%

   • 起付線：特殊病種患者住院起付線降低至普通參保人的50%

   • 年度限額：惡性腫瘤年報銷上限30萬元，其他病種10萬-20萬元不等

（四）參保狀態(tài)與有效期

1. 參保要求
   申請人需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保滿6個月，補繳欠費后方可申請。

2. 有效期管理

   • 審核通過后待遇有效期3年，期滿需重新提交材料

   • 病情穩(wěn)定患者可申請年度復核，簡化流程延續(xù)待遇

青海省特殊病種政策通過精準病種覆蓋、簡化申請材料、提高報銷比例三方面優(yōu)化保障效能。符合條件的參保人應及時通過定點醫(yī)療機構提交申請，確保醫(yī)療權益及時生效。