2025年山西省門(mén)診特殊疾病（門(mén)特）申請(qǐng)條件需滿足戶(hù)籍、病種、診斷材料及醫(yī)保參保四項(xiàng)核心要求。
門(mén)診特殊疾病待遇是山西省醫(yī)保政策的重要組成部分，旨在為罹患慢性病或重大疾病的患者提供長(zhǎng)期門(mén)診治療保障。2025年的申請(qǐng)流程在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至52種，包括高血壓Ⅲ級(jí)、糖尿病合并并發(fā)癥、惡性腫瘤等，并強(qiáng)化了線上申報(bào)渠道的便捷性。以下從資格、流程及待遇三方面詳細(xì)說(shuō)明：
一、申請(qǐng)資格
戶(hù)籍與參保
- 需為山西省戶(hù)籍或持有本地居住證滿1年。
- 連續(xù)參加山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿2年，且申請(qǐng)時(shí)狀態(tài)正常。
病種范圍
2025年新增特發(fā)性肺纖維化、重度抑郁癥等5個(gè)病種，具體分類(lèi)如下：
| 病種類(lèi)型 | 代表疾病（2025年新增標(biāo)*） | 覆蓋人群比例 |
|---|---|---|
| 心血管疾病 | 高血壓Ⅲ級(jí)、冠心病支架術(shù)后 | 38% |
| 代謝性疾病 | 糖尿病合并腎病* | 22% |
| 精神類(lèi)疾病 | 重度抑郁癥* | 9% |
二、申請(qǐng)材料與流程
診斷材料
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的近期（6個(gè)月內(nèi)）病歷、檢查報(bào)告（如病理切片、影像學(xué)結(jié)果）。
- 精神類(lèi)疾病需額外提供專(zhuān)科醫(yī)院的評(píng)估證明。
申報(bào)方式
- 線上：通過(guò)“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 線下：至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交紙質(zhì)材料，需預(yù)約辦理。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)核
- 報(bào)銷(xiāo)比例
職工醫(yī)保：85%-92%（按病種分級(jí)）；居民醫(yī)保：70%-80%，年度封頂線8萬(wàn)-15萬(wàn)元。
- 動(dòng)態(tài)管理
每2年需提交復(fù)查報(bào)告，未達(dá)標(biāo)者終止待遇；惡性腫瘤患者可申請(qǐng)終身享受。
山西省門(mén)特政策通過(guò)病種擴(kuò)展與流程簡(jiǎn)化雙向優(yōu)化，確保患者及時(shí)獲得醫(yī)療保障。建議符合條件者提前整理材料，避免因遺漏延誤審批。