38種慢性病納入保障范圍，起付線降低至800元
2025年吉林通化門(mén)特慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)細(xì)化病種分類(lèi)、優(yōu)化認(rèn)定流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例等方式，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋范圍。新標(biāo)準(zhǔn)明確將38種慢性病納入門(mén)特保障體系，涵蓋重大疾病、特殊慢性病及罕見(jiàn)病三大類(lèi)，年度報(bào)銷(xiāo)限額提升至15萬(wàn)元，起付線由原1000元下調(diào)至800元，同時(shí)對(duì)低保對(duì)象實(shí)施差異化支付政策。
一、覆蓋病種與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類(lèi)
包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等12種需長(zhǎng)期治療的疾病。此類(lèi)病種年度報(bào)銷(xiāo)限額為15萬(wàn)元，支付比例達(dá)85%。特殊慢性病類(lèi)
涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)、慢性阻塞性肺病等18種疾病，年度報(bào)銷(xiāo)限額10萬(wàn)元，支付比例75%。罕見(jiàn)病類(lèi)
針對(duì)戈謝病、法布雷病等8種罕見(jiàn)病，設(shè)置單獨(dú)用藥目錄，年度限額20萬(wàn)元，支付比例90%。
表1：2025年門(mén)特慢性病分類(lèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種分類(lèi) | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（萬(wàn)元） | 起付線（元） | 支付比例 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類(lèi) | 15 | 800 | 85% |
| 特殊慢性病類(lèi) | 10 | 800 | 75% |
| 罕見(jiàn)病類(lèi) | 20 | 500 | 90% |
二、認(rèn)定條件與流程
醫(yī)學(xué)診斷要求
申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。例如，糖尿病認(rèn)定需滿足空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%。病史與治療周期
需連續(xù)接受規(guī)范治療6個(gè)月以上，且病情需持續(xù)影響生活能力。如慢性肝病需有肝功能異常記錄及肝硬化影像學(xué)證據(jù)。認(rèn)定流程
通過(guò)“吉林醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”提交電子材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，審核通過(guò)后次月起享受待遇。異地安置人員可郵寄材料至參保地醫(yī)保局。
三、待遇支付與動(dòng)態(tài)調(diào)整
門(mén)診與住院保障銜接
門(mén)特待遇與住院報(bào)銷(xiāo)可疊加使用，但同一病種治療費(fèi)用不重復(fù)支付。例如，惡性腫瘤患者門(mén)診化療費(fèi)用按門(mén)特標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，住院期間相關(guān)費(fèi)用合并計(jì)算。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
每年根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況調(diào)整病種目錄及支付比例。2025年新增脊髓性肌萎縮癥、龐貝病等3種罕見(jiàn)病，并將兒童白血病用藥納入全額保障范圍。特殊群體優(yōu)待
低保對(duì)象起付線再降低50%，支付比例提高5%；重度殘疾人可享受“先治療后付費(fèi)”政策。
表2：2025年門(mén)特慢性病新增病種及調(diào)整內(nèi)容
| 新增病種 | 原屬分類(lèi) | 年度限額（萬(wàn)元） | 特殊政策 |
|---|---|---|---|
| 脊髓性肌萎縮癥 | 罕見(jiàn)病類(lèi) | 18 | 全額保障 |
| 龐貝病 | 罕見(jiàn)病類(lèi) | 20 | 用藥目錄擴(kuò)容 |
| 兒童白血病 | 重大疾病類(lèi) | 15 | 住院費(fèi)用兜底 |
該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)精準(zhǔn)分類(lèi)、待遇傾斜及流程簡(jiǎn)化，顯著提升慢性病患者醫(yī)療保障水平。2025年通化市門(mén)特慢性病參保人數(shù)預(yù)計(jì)突破10萬(wàn)，基金支出同比增長(zhǎng)12%，但通過(guò)控費(fèi)措施與分級(jí)診療推進(jìn)，整體運(yùn)行保持穩(wěn)定。政策實(shí)施后，患者自付比例平均下降18%，罕見(jiàn)病用藥可及性提升至95%以上。
