2025年遼寧省門診特殊病種線上辦理覆蓋率已達(dá)95%，平均審批時(shí)長(zhǎng)縮短至3個(gè)工作日內(nèi)。
2025年，遼寧省全面優(yōu)化門診特殊病種線上辦理流程，參保人可通過(guò)“遼事通”APP、遼寧省醫(yī)保局官網(wǎng)或微信小程序提交材料，實(shí)現(xiàn)病種認(rèn)定、備案登記和費(fèi)用結(jié)算全程網(wǎng)辦。系統(tǒng)依托大數(shù)據(jù)核驗(yàn)和人工智能初審，顯著提升效率。
（一）辦理?xiàng)l件與范圍
適用人群
- 遼寧省內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 確診特殊病種且符合《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種目錄》（2025版）標(biāo)準(zhǔn)。
覆蓋病種
2025年新增慢性阻塞性肺病、兒童孤獨(dú)癥等8個(gè)病種，總計(jì)32類，涵蓋腫瘤、精神疾病、代謝性疾病等。
| 病種類型 | 新增病種（2025年） | 需提交材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 無(wú) | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查 |
| 慢性腎?。á笃谝陨希?/td> | 無(wú) | 腎功能檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明 |
| 兒童孤獨(dú)癥 | 新增 | ?？漆t(yī)院評(píng)估表、發(fā)育量表 |
（二）線上辦理流程
登錄平臺(tái)
下載“遼事通”APP，進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)”專區(qū)，或訪問(wèn)遼寧省醫(yī)保局官網(wǎng)“門診特殊病種”模塊。
提交材料
- 上傳身份證正反面、病歷資料（需加蓋醫(yī)院公章）、近期檢查報(bào)告。
- 系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別關(guān)鍵信息，提示缺失內(nèi)容。
審核與反饋
- 初審：AI系統(tǒng)在1個(gè)工作日內(nèi)完成材料完整性核驗(yàn)。
- 終審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)結(jié)果，短信通知申請(qǐng)人。
（三）待遇與結(jié)算方式
報(bào)銷比例
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷75%-85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷60%-70%，部分病種享受定額補(bǔ)助。
線上結(jié)算
備案成功后，持醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，或通過(guò)“遼寧智慧醫(yī)?！毙〕绦蛏暾?qǐng)零星報(bào)銷。
| 結(jié)算方式 | 適用場(chǎng)景 | 到賬時(shí)間 |
|---|---|---|
| 定點(diǎn)醫(yī)院直結(jié) | 門診購(gòu)藥、治療 | 即時(shí)抵扣 |
| 小程序零星報(bào)銷 | 異地就醫(yī)、未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 | 5個(gè)工作日內(nèi) |
2025年遼寧省通過(guò)數(shù)字化升級(jí)和服務(wù)整合，大幅簡(jiǎn)化了門診特殊病種辦理流程。參保人可隨時(shí)查詢進(jìn)度，減少跑腿次數(shù)，同時(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)確保資金安全。建議及時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，合理利用線上渠道維護(hù)自身權(quán)益。
