職工醫(yī)保報銷90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷80%，年度支付限額按病種確定
2025年甘肅天水特殊門診放化療納入全省統(tǒng)一門診慢特病保障范圍，參保人員需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構確診，通過認定后可享受醫(yī)保待遇，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別按90%和80%比例報銷，年度支付限額根據(jù)病種設定，異地就醫(yī)可直接結算。
一、保障對象與病種范圍
保障對象
參加天水市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，需確診為惡性腫瘤并接受放射治療或化學治療。病種分類
屬于全省統(tǒng)一Ⅰ類病種中的“惡性腫瘤放化療”，與“惡性腫瘤門診治療”“白血病門診治療”等并列，為醫(yī)療費用高、負擔重的重點保障病種。
二、認定標準與流程
確診與申報材料
- 需由二級及以上定點醫(yī)療機構出具病歷、檢查報告（如病理活檢、影像學資料）等確診證明。
- 填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》，提交至具有認定資格的定點醫(yī)療機構。
認定機構與時限
- 認定由定點醫(yī)療機構負責，結果報醫(yī)保中心審核后生效，全省范圍內(nèi)互認。
- 實行“隨時申報、隨時受理”，認定通過后當月起享受待遇，年度支付限額按剩余月份折算。
三、待遇標準與支付規(guī)則
報銷比例與限額
醫(yī)保類型 報銷比例 年度支付限額 備注 職工醫(yī)保 90% 按病種最高限額執(zhí)行 乙類藥品先自付10%后納入報銷 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 80% 1.1萬元（新農(nóng)合標準） 不設起付線，限額內(nèi)費用直接報銷 多病種申報規(guī)則
可同時申報兩種門診慢特病，年度支付限額為“最高病種限額+500元”，例如惡性腫瘤放化療（限額1.1萬元）與另一病種疊加后，最高可報銷1.15萬元。
四、就醫(yī)與結算管理
定點醫(yī)藥機構
- 市內(nèi)可在任意具備診療能力的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，“一站式”直接結算；精神類疾病需在專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神病?？凭驮\。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，跨省就醫(yī)需提前備案，支持在就醫(yī)地門診慢特病定點機構直接結算。
費用結算與報銷
- 統(tǒng)籌基金支付限額僅限當年使用，不結轉(zhuǎn)累加，認定后待遇周期為自然年度。
- 未直接結算的費用需在出院后3個月內(nèi)，持發(fā)票、費用清單等材料到參保地醫(yī)保窗口手工報銷。
五、政策銜接與注意事項
新舊政策過渡
2024年12月31日前已認定的相關病種，無需重新申辦，復審期限自2025年1月起重新計算；原“尿毒癥透析”等病種按實際治療方式調(diào)整名稱。病種變更與復審
- 本年度未產(chǎn)生費用的病種可變更，已產(chǎn)生費用的僅允許變更為“惡性腫瘤放化療”等10類特殊病種。
- 復審期限統(tǒng)一為2年，到期未復審將中止待遇。
參保人員需確保按時繳納醫(yī)保費用，就醫(yī)時優(yōu)先選擇定點醫(yī)療機構，通過“醫(yī)保電子憑證”或社?？ㄖ苯咏Y算，以最大化享受政策紅利。具體操作可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或通過定點醫(yī)療機構查詢最新細則。
