原則上不予報(bào)銷(xiāo)，通常需患者全額自付。
在2025年，對(duì)于河南駐馬店地區(qū)的特殊門(mén)診治療，若產(chǎn)生的費(fèi)用屬于目錄外項(xiàng)目，即不在《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材，其費(fèi)用通常不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍 。這意味著，這些目錄外費(fèi)用需要由患者個(gè)人全額承擔(dān)。醫(yī)保政策的核心是保障“政策范圍內(nèi)”的醫(yī)療費(fèi)用，旨在確?；鸬暮侠硎褂煤椭贫鹊目沙掷m(xù)性 。盡管醫(yī)保部門(mén)會(huì)通過(guò)監(jiān)測(cè)“患者自費(fèi)比例高”、“目錄外項(xiàng)目使用多”等異常指標(biāo)來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù) ，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用自費(fèi)項(xiàng)目前需征得患者或其親屬同意并簽字 ，但這并不改變目錄外費(fèi)用需自付的基本原則?；颊咴谶x擇使用目錄外項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)充分了解其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 目錄外費(fèi)用的定義與范圍
目錄外費(fèi)用，也稱(chēng)“自費(fèi)費(fèi)用”，是指參保人員在就醫(yī)過(guò)程中，所使用的藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材未被納入河南省統(tǒng)一制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用。這部分費(fèi)用超出了醫(yī)?；鸬谋Ｕ戏懂牎?
- 藥品費(fèi)用：指使用了《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中未收錄的藥品。這些藥品可能包括一些新上市的、價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥、專(zhuān)利藥，或是一些輔助性、營(yíng)養(yǎng)性的藥品。
診療項(xiàng)目費(fèi)用：指接受了《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》中未包含的檢查、化驗(yàn)、治療或手術(shù)項(xiàng)目。例如，某些先進(jìn)的基因檢測(cè)、特殊的物理治療或非臨床必需的高端檢查。 3. 醫(yī)用耗材費(fèi)用：指在治療過(guò)程中使用了目錄外的醫(yī)療器械、材料等。這在一些手術(shù)或介入治療中較為常見(jiàn)，如某些進(jìn)口的、高值的植入物或特殊導(dǎo)管。
二、 目錄外費(fèi)用的處理原則與政策依據(jù)
處理目錄外費(fèi)用的核心原則是明確醫(yī)?；鹋c個(gè)人的支付責(zé)任邊界，確保醫(yī)?；鹩糜诒Ｕ匣踞t(yī)療需求。
- 醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/strong>：根據(jù)現(xiàn)行政策，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金僅支付“政策范圍內(nèi)”的醫(yī)療費(fèi)用 。特殊門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)同樣遵循此原則，即只有符合規(guī)定的藥品、項(xiàng)目和耗材的費(fèi)用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分，才能按比例由基金支付 。
- 個(gè)人自付責(zé)任：所有目錄外費(fèi)用，無(wú)論發(fā)生在住院還是特殊門(mén)診場(chǎng)景，均不屬于“政策范圍內(nèi)”費(fèi)用，因此不享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，需由患者個(gè)人現(xiàn)金支付 。這是控制醫(yī)保基金支出、防止濫用的重要機(jī)制。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)：為保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材或診療項(xiàng)目時(shí)，必須事先向患者或其親屬詳細(xì)說(shuō)明情況，并取得其書(shū)面同意 。在緊急救治等特殊情況下，也需在事后及時(shí)告知。
三、 不同費(fèi)用類(lèi)型的對(duì)比分析
下表對(duì)比了特殊門(mén)診中常見(jiàn)的不同費(fèi)用類(lèi)型的醫(yī)保支付情況：
費(fèi)用類(lèi)型 | 是否在醫(yī)保目錄內(nèi) | 醫(yī)?；鹗欠裰Ц?/p> | 個(gè)人支付責(zé)任 | 政策依據(jù)/說(shuō)明 |
|---|---|---|---|---|
目錄內(nèi)藥品 | 是 | 是 | 支付起付線以上、按比例分擔(dān)部分 | 屬于“政策范圍內(nèi)”費(fèi)用，按特殊門(mén)診病種規(guī)定報(bào)銷(xiāo) 。 |
目錄內(nèi)診療項(xiàng)目 | 是 | 是 | 支付起付線以上、按比例分擔(dān)部分 | 同上，需符合臨床診療規(guī)范。 |
目錄內(nèi)醫(yī)用耗材 | 是 | 是 | 支付起付線以上、按比例分擔(dān)部分 | 同上，部分高值耗材可能有單獨(dú)支付政策。 |
目錄外藥品 (自費(fèi)藥) | 否 | 否 | 全額自付 | 需患者簽署知情同意書(shū) ，費(fèi)用不納入報(bào)銷(xiāo)計(jì)算。 |
目錄外診療項(xiàng)目 (自費(fèi)項(xiàng)目) | 否 | 否 | 全額自付 | 同上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有告知義務(wù) 。 |
目錄外醫(yī)用耗材 (自費(fèi)耗材) | 否 | 否 | 全額自付 | 在手術(shù)或介入治療中常見(jiàn)，需提前溝通確認(rèn)。 |
四、 患者應(yīng)對(duì)策略與費(fèi)用管理
面對(duì)目錄外費(fèi)用，患者可以采取一些策略來(lái)更好地管理醫(yī)療支出。
- 就醫(yī)前咨詢(xún)：在確定治療方案前，主動(dòng)向主治醫(yī)生詢(xún)問(wèn)所用藥品、項(xiàng)目和耗材是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，了解可能產(chǎn)生的自費(fèi)金額。
- 知情同意環(huán)節(jié)：仔細(xì)閱讀并理解醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)，明確知曉哪些項(xiàng)目需要自己全額承擔(dān)，再做出是否使用的決定。
- 尋求替代方案：如果經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，可與醫(yī)生溝通，看是否有療效相當(dāng)?shù)珜儆卺t(yī)保目錄內(nèi)的替代藥品或治療方案。
- 利用補(bǔ)充保險(xiǎn)：部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或地方性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（如大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)）可能對(duì)特定的目錄外費(fèi)用提供一定比例的報(bào)銷(xiāo)或補(bǔ)助，可關(guān)注相關(guān)產(chǎn)品 。
在2025年的河南駐馬店，特殊門(mén)診的目錄外費(fèi)用處理遵循“醫(yī)保?；尽钡脑瓌t，此類(lèi)費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍，需由患者個(gè)人承擔(dān)。醫(yī)保政策通過(guò)明確支付邊界和強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)來(lái)規(guī)范服務(wù)?；颊邞?yīng)提升醫(yī)保知識(shí)，積極與醫(yī)生溝通，合理選擇治療方案，并可探索利用補(bǔ)充保險(xiǎn)等途徑減輕負(fù)擔(dān)，以實(shí)現(xiàn)更有效的醫(yī)療費(fèi)用管理。
