截至2025年，潮州市已將18類兒童慢性特殊疾病納入門診保障范圍，年度支付限額最高提升至15萬(wàn)元
為緩解兒童慢性病患者家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，潮州市醫(yī)療保障局聯(lián)合衛(wèi)生健康部門動(dòng)態(tài)調(diào)整門診慢特病病種范圍，覆蓋先天性代謝異常、免疫缺陷及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域。政策實(shí)施后，符合條件的參保兒童可享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用按比例報(bào)銷，年度累計(jì)支付限額與報(bào)銷比例隨病種嚴(yán)重程度分級(jí)設(shè)定。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
納入病種清單
2025年版目錄新增遺傳性耳聾與兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡，調(diào)整后病種分類如下表：疾病大類 具體病種數(shù)量 代表性病種示例 先天性代謝異常 5類 苯丙酮尿癥、甲基丙二酸血癥 免疫缺陷疾病 4類 原發(fā)性免疫缺陷、艾滋病暴露 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 3類 癲癇、腦性癱瘓、肌營(yíng)養(yǎng)不良 血液系統(tǒng)疾病 3類 地中海貧血、血友病、再生障礙性貧血 其他慢性疾病 3類 遺傳性耳聾、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 認(rèn)定流程
家長(zhǎng)需提交二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病理報(bào)告及基因檢測(cè)結(jié)果，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后納入管理，有效期為3年。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
每兩年根據(jù)臨床需求、疾病負(fù)擔(dān)及醫(yī)保基金承受能力評(píng)估新增或退出病種，2025年調(diào)整幅度達(dá)12%。
二、保障政策與待遇支付
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%，起付線與普通門診一致。年度支付限額
不同病種設(shè)置差異化限額，如血友病年度最高15萬(wàn)元，癲癇年度最高8萬(wàn)元，具體如下表：病種名稱 年度支付限額（萬(wàn)元） 報(bào)銷比例范圍 血友病 15 65%-85% 地中海貧血 10 70%-80% 腦性癱瘓 8 60%-75% 苯丙酮尿癥 6 75%-85% 就醫(yī)機(jī)構(gòu)管理
患兒需在指定的慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)，費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
三、管理機(jī)制與優(yōu)化方向
認(rèn)定流程簡(jiǎn)化
推行電子化申請(qǐng)系統(tǒng)，縮短審核周期至15個(gè)工作日，2025年實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)“一網(wǎng)通辦”。基層醫(yī)療資源傾斜
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增設(shè)慢特病?？?/span>門診，配備基礎(chǔ)用藥目錄，覆蓋率從2023年的45%提升至2025年的78%。信息化服務(wù)升級(jí)
通過(guò)“粵省事”平臺(tái)開放用藥提醒、費(fèi)用查詢及復(fù)診預(yù)約功能，減少患者往返次數(shù)。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋高發(fā)兒童慢性病、優(yōu)化分級(jí)診療與費(fèi)用控制機(jī)制，顯著提升了潮州市兒童醫(yī)療保障的可及性與可持續(xù)性。未來(lái)將進(jìn)一步探索罕見(jiàn)病與復(fù)合型疾病的保障路徑，強(qiáng)化家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的系統(tǒng)性緩解。
