2025年吉林共濟(jì)門(mén)診扣款比例為個(gè)人賬戶50%+統(tǒng)籌基金50%
2025年吉林共濟(jì)門(mén)診扣款采用個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)機(jī)制，具體金額根據(jù)診療項(xiàng)目類(lèi)型、醫(yī)院等級(jí)、參保人員類(lèi)別動(dòng)態(tài)調(diào)整，通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶先行支付、統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)充的扣款流程。
（一）扣款基本原則
比例分擔(dān)機(jī)制
- 普通門(mén)診：個(gè)人賬戶支付50%，統(tǒng)籌基金支付50%
- 慢性病門(mén)診：個(gè)人賬戶支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%
- 特殊病種門(mén)診：個(gè)人賬戶支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%
醫(yī)院等級(jí)差異
醫(yī)院等級(jí) 個(gè)人賬戶支付比例 統(tǒng)籌基金支付比例 三級(jí) 60% 40% 二級(jí) 50% 50% 一級(jí) 40% 60% 參保人員類(lèi)別調(diào)整
- 在職職工：按標(biāo)準(zhǔn)比例扣款
- 退休人員：個(gè)人賬戶支付比例降低10%，統(tǒng)籌基金相應(yīng)提高
- 困難群體：個(gè)人賬戶支付比例降低20%，由醫(yī)療救助資金補(bǔ)充
（二）扣款流程與規(guī)則
實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)
- 就醫(yī)時(shí)：持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算扣款比例
- 扣款順序：優(yōu)先使用個(gè)人賬戶余額，不足部分由統(tǒng)籌基金墊付，后續(xù)從個(gè)人賬戶補(bǔ)扣
年度累計(jì)限額
參保類(lèi)型 普通門(mén)診年度限額 慢性病年度限額 在職職工 5000元 8000元 退休人員 6000元 10000元 不予扣款情形
- 非醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目：如美容整形、特需服務(wù)等
- 未按規(guī)定轉(zhuǎn)診：跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)未備案的，扣款比例提高20%
- 違規(guī)行為：如冒名就醫(yī)、虛假票據(jù)等，追回已扣款項(xiàng)并處罰
（三）特殊情形處理
跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)
- 臨時(shí)外出：個(gè)人賬戶支付比例提高10%，統(tǒng)籌基金相應(yīng)降低
- 長(zhǎng)期居住：備案后按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
賬戶余額不足
- 在職職工：不足部分從后續(xù)繳費(fèi)中補(bǔ)扣
- 退休人員：由統(tǒng)籌基金先行墊付，年末統(tǒng)一清算
家庭共濟(jì)使用
綁定家庭成員后，可使用主賬戶人個(gè)人賬戶支付共濟(jì)對(duì)象門(mén)診費(fèi)用，扣款比例不變
2025年吉林共濟(jì)門(mén)診扣款機(jī)制通過(guò)動(dòng)態(tài)比例調(diào)整、分級(jí)診療引導(dǎo)和精準(zhǔn)人群保障，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸶咝Ю?/strong>與個(gè)人負(fù)擔(dān)合理分擔(dān)的平衡，為參保人員提供了便捷透明的門(mén)診費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。
