身份證、社?？ā⒔诿夤谡掌?、申請表、疾病診斷證明、相關(guān)病歷材料
在三門峽市辦理特殊門診，需攜帶身份證、社?？?/strong>、近期免冠照片，填寫申請表，并提交由定點醫(yī)院出具的疾病診斷證明及相關(guān)病歷材料（如住院病案首頁、病理報告、檢查檢驗報告等），經(jīng)醫(yī)保部門審批通過后，方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、特殊門診辦理基本材料要求
身份證明類材料
辦理特殊門診時，必須提供有效的身份證原件及復(fù)印件，用于核實申請人身份。社?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）是醫(yī)保待遇享受的核心憑證，需確保狀態(tài)正常且信息準確。異地居住人員還需提供居住證明或個人承諾書，以證明其異地就醫(yī)資格。材料名稱用途是否必須注意事項身份證
核實申請人身份
是
原件及復(fù)印件，信息需一致
社?？?/strong>
醫(yī)保待遇享受憑證
是
確?？顟B(tài)正常，可正常使用
居住證明
異地人員資格認定
否
僅異地長期居住人員需提供
個人承諾書
異地人員資格補充證明
否
部分情況可替代居住證明
疾病診斷相關(guān)材料
疾病診斷證明是特殊門診申請的核心依據(jù)，需由定點醫(yī)院主治及以上醫(yī)師出具，并加蓋醫(yī)院公章。需提供與申報疾病相關(guān)的病歷材料，包括住院病案首頁、病理報告單、影像學(xué)報告、檢查檢驗報告單等，確保材料完整、真實，能充分證明疾病診斷及治療必要性。部分病種（如惡性腫瘤）還需提供主治醫(yī)師制定的診療計劃。材料名稱用途是否必須注意事項疾病診斷證明
證明疾病類型及嚴重程度
是
需醫(yī)院公章，醫(yī)師簽字
住院病案首頁
住院治療記錄摘要
是
加蓋醫(yī)院病案管理章
病理報告單
病理診斷依據(jù)
否
惡性腫瘤等病種必須
檢查檢驗報告單
輔助診斷依據(jù)
是
近期三個月內(nèi)有效
診療計劃
治療方案說明
否
部分病種（如放化療）必須
申請表格與照片
申請人需填寫《河南省特殊門診申請表》，表格內(nèi)容需真實、完整，由本人簽字確認。需提供近期免冠照片（一寸或二寸），用于醫(yī)保檔案存檔。線上申請時，需將填寫完整的申請表及照片電子版上傳至醫(yī)保平臺；線下申請時，可到定點醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取并提交紙質(zhì)表格。| 材料名稱 | 用途 | 是否必須 | 注意事項 |
|------------------------|--------------------------|----------|------------------------------------| | 申請表 | 特殊門診申請核心文件 | 是 | 需本人簽字，信息真實完整 | | 近期免冠照片 | 檔案存檔 | 是 | 一寸或二寸，底色不限 |
三門峽市特殊門診辦理材料要求嚴格，需確保所有材料真實、完整、有效，避免因材料不全或不符合要求導(dǎo)致審批失敗。申請人可根據(jù)自身疾病類型及治療需求，提前咨詢定點醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，確保一次性準備齊全，順利享受醫(yī)保待遇。