20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，部分病種無(wú)需鑒定，待遇自備案/確認(rèn)當(dāng)日生效。
2025年湖北襄陽(yáng)門(mén)診特病（門(mén)診慢特?。┥暾?qǐng)路徑涵蓋線(xiàn)上、線(xiàn)下雙渠道，申請(qǐng)材料簡(jiǎn)明，審批高效，待遇享受及時(shí)，并全面取消門(mén)檻費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額明確，部分病種支持“出院即享”，復(fù)審機(jī)制規(guī)范，電子處方全面推行，極大提升參保人員就醫(yī)購(gòu)藥便利性和保障水平。
一、申請(qǐng)條件與資格認(rèn)定
適用對(duì)象
凡參加襄陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，患有符合門(mén)診慢特病病種目錄所列疾病，且達(dá)到規(guī)定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，均可申請(qǐng)。病種目錄由湖北省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整，各市州執(zhí)行。病種分類(lèi)與管理
門(mén)診慢特病分為備案管理和準(zhǔn)入管理兩類(lèi)。- 備案管理病種（如惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨(dú)癥、心臟瓣膜置換/搭橋/體內(nèi)支架置入術(shù)后等），經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接備案，無(wú)需專(zhuān)家鑒定。
- 準(zhǔn)入管理病種需經(jīng)專(zhuān)家鑒定，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)復(fù)核蓋章后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記確認(rèn)。
復(fù)審機(jī)制
部分病種需定期復(fù)審，確保持續(xù)符合待遇享受條件。例如：- 滿(mǎn)2年需復(fù)審：病毒性肝炎、腦血管后遺癥、慢性骨髓炎、結(jié)核病、甲狀腺功能異常等。
- 滿(mǎn)3年需復(fù)審：支氣管哮喘等。
復(fù)審需在待遇期滿(mǎn)前6個(gè)月內(nèi)提交申請(qǐng)，并提供近一年病歷或檢查資料，復(fù)審期間原待遇繼續(xù)享受。
二、申請(qǐng)材料與渠道
申請(qǐng)材料清單
所有申請(qǐng)人需準(zhǔn)備以下材料：- 申請(qǐng)人有效身份證件復(fù)印件；
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料（如出院記錄、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告等）；
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保窗口或線(xiàn)上平臺(tái)填寫(xiě)）。
線(xiàn)上申請(qǐng)渠道
參保人員可通過(guò)以下平臺(tái)線(xiàn)上提交申請(qǐng)：- “湖北醫(yī)療保障”微信小程序：首頁(yè)“我要辦”→“門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定”；
- “鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦?/strong>：流程同微信小程序；
- 湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳、湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、鄂匯辦APP。
線(xiàn)上申請(qǐng)可選擇“為自己辦理”或“為他人辦理”，填寫(xiě)信息并提交材料，全程可查詢(xún)辦理進(jìn)度。
線(xiàn)下申請(qǐng)渠道
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳窗口：全市各級(jí)醫(yī)保服務(wù)窗口均可受理；
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式辦理：如襄陽(yáng)市中心醫(yī)院、市第一人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院等，部分病種可在就診院區(qū)“慢特病辦理診室”現(xiàn)場(chǎng)辦理，支持“出院即享”。
申請(qǐng)渠道 | 適用場(chǎng)景 | 辦理時(shí)限 | 備注 |
|---|---|---|---|
線(xiàn)上小程序/網(wǎng)廳 | 居家申請(qǐng)、代辦、材料齊全 | 20個(gè)工作日內(nèi) | 全程可查進(jìn)度 |
醫(yī)保服務(wù)窗口 | 現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)、材料復(fù)雜需指導(dǎo) | 當(dāng)場(chǎng)受理 | 可現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)材料 |
定點(diǎn)醫(yī)院一站式 | 住院患者、出院即享、部分病種免鑒定 | 最快當(dāng)日生效 | 部分醫(yī)院支持專(zhuān)窗辦理 |
三、審批流程與待遇享受
審批流程
- 申請(qǐng)：線(xiàn)上或線(xiàn)下提交材料；
- 受理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)材料，齊全則受理，否則一次性告知補(bǔ)正；
- 鑒定（準(zhǔn)入管理病種）：信息推送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由專(zhuān)家鑒定并上傳結(jié)果；
- 確認(rèn)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)鑒定結(jié)果確認(rèn)資格，參保人可線(xiàn)上或線(xiàn)下查詢(xún)結(jié)果。
全程20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，鼓勵(lì)優(yōu)化流程、壓縮時(shí)限。
待遇生效與標(biāo)準(zhǔn)
- 生效時(shí)間：待遇享受資格自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案或確認(rèn)通過(guò)當(dāng)日生效；
- 報(bào)銷(xiāo)比例：
- 職工醫(yī)保：特殊疾病（除六種特定病種）報(bào)銷(xiāo)90%，六種病種（如惡性腫瘤、孤獨(dú)癥等）報(bào)銷(xiāo)82%；慢性病報(bào)銷(xiāo)80%；
- 居民醫(yī)保：特殊疾?。ǔN特定病種）報(bào)銷(xiāo)80%，六種病種報(bào)銷(xiāo)60%；慢性病報(bào)銷(xiāo)60%。
- 支付限額：
- 職工醫(yī)保慢性病年度限額1900-5700元，特殊疾病與基本醫(yī)保統(tǒng)籌限額合并（最高20萬(wàn)元）；
- 居民醫(yī)保慢性病年度限額1140-3420元，特殊疾病與統(tǒng)籌限額合并。
- 取消門(mén)檻費(fèi)：2025年起，襄陽(yáng)市全面取消門(mén)診慢特病600元起付線(xiàn)，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
就醫(yī)購(gòu)藥與電子處方
- 定點(diǎn)管理：門(mén)診慢特病就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行定點(diǎn)管理，全省范圍內(nèi)鑒定專(zhuān)家、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師互認(rèn)；
- 電子處方：2025年7月起，門(mén)診慢特病購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)全面采用電子處方，參保人可通過(guò)醫(yī)院就診、線(xiàn)上續(xù)方或藥店復(fù)診獲取，不再接受紙質(zhì)處方；
- 異地結(jié)算：符合條件的病種可跨省直接結(jié)算，超出病種目錄范圍不支持異地結(jié)算。
待遇類(lèi)型 | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
特殊疾?。ㄒ话悖?/p> | 90% | 80% | 與基本醫(yī)保統(tǒng)籌限額合并 |
特殊疾?。N） | 82% | 60% | 與基本醫(yī)保統(tǒng)籌限額合并 |
慢性病 | 80% | 60% | 1900-5700元（職工） |
慢性病 | - | - | 1140-3420元（居民） |
2025年湖北襄陽(yáng)門(mén)診特病申請(qǐng)路徑以便民高效為核心，通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下多渠道、材料簡(jiǎn)明化、審批時(shí)效化、待遇標(biāo)準(zhǔn)化，全面優(yōu)化參保人體驗(yàn)。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，復(fù)審機(jī)制規(guī)范，電子處方普及，取消門(mén)檻費(fèi)，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障水平持續(xù)提升。具體病種目錄及復(fù)審期限以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)最新公布為準(zhǔn)。
