阿壩州職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為45萬元，居民醫(yī)保為25萬元；職工醫(yī)保住院報銷比例85%-93%，居民醫(yī)保住院報銷比例50%-65%。
四川阿壩醫(yī)保統(tǒng)籌報銷是指參保人員在阿壩州范圍內(nèi)因疾病、意外等原因產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照規(guī)定的比例和標準由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的一種醫(yī)療保障制度。阿壩州醫(yī)保分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大類，參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，先扣除起付線后，再按規(guī)定的報銷比例由統(tǒng)籌基金支付，年度內(nèi)累計報銷金額不超過最高支付限額。
一、阿壩州醫(yī)保統(tǒng)籌報銷基本政策
1. 醫(yī)保類型與覆蓋范圍
阿壩州醫(yī)保分為職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩種類型。
職工醫(yī)保覆蓋范圍包括：國家機關、事業(yè)單位、社會團體及其職工；各類企業(yè)及其職工；民辦非企業(yè)單位及其職工；個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員等。
居民醫(yī)保覆蓋范圍包括：職工醫(yī)保覆蓋范圍以外的所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生、兒童等。
2. 繳費標準與繳費年限
職工醫(yī)保繳費費率為9%，其中用人單位按本單位職工上年度工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納；個體參保人員按全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的9%繳納。
職工醫(yī)保累計繳費最低年限為男滿30年、女滿25年，且在阿壩州實際繳費滿15年。達到法定退休年齡時未達到規(guī)定繳費年限的，需一次性躉繳補足所差年限的基本醫(yī)療保險費。
居民醫(yī)保實行年度繳費，繳費標準由州政府根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金運行情況確定，并適時調整。
二、阿壩州醫(yī)保統(tǒng)籌報銷待遇標準
1. 職工醫(yī)保住院報銷待遇
職工醫(yī)保參保人員住院治療的醫(yī)療費用，扣減住院起付線后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)療機構等級按比例支付。
醫(yī)療機構等級 | 起付線（元） | 在職報銷比例（%） | 退休報銷比例（%） |
|---|---|---|---|
未定級/一級 | 200/300 | 90 | 93 |
二級 | 500 | 87 | 90 |
三級 | 700 | 85 | 88 |
非協(xié)議管理醫(yī)療機構 | 符合報銷政策范圍內(nèi)的總費用先由個人自費30%，剩余部分按70%報銷 |
住院起付線按次計算，一個自然年度內(nèi)在一級及以上醫(yī)療機構多次住院的，起付線逐次降低100元，最低不低于200元。由下級轉上級醫(yī)療機構住院治療的，住院起付線只補差額部分；由上級轉入下級醫(yī)療機構住院的，不再另行計算起付線。
2. 居民醫(yī)保住院報銷待遇
居民醫(yī)保參保人員住院治療的醫(yī)療費用，扣減住院起付線后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)療機構等級按比例支付。
醫(yī)療機構等級 | 起付線（元） | 報銷比例（%） | 年度最高支付限額（萬元） |
|---|---|---|---|
一級及以下 | 不設起付線 | 60-65 | 25 |
二級 | 300 | 55-60 | 25 |
三級 | 500 | 50-55 | 25 |
居民醫(yī)保參保人員在一個結算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉入或再次入住醫(yī)院起付標準補足差額。
3. 門診特殊疾病報銷待遇
門診特殊疾病按病種分慢性疾病和重特大疾病兩類，參保人員患病后需要長期門診治療的疾病納入門診特殊疾病管理。
（1）職工醫(yī)保門診特殊疾病待遇
疾病類型 | 起付線（元） | 報銷比例（%） | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|---|
慢性疾病 | 不設起付線 | 70 | 單病種3000，兩種及以上5000 |
重特大疾病 | 500 | 90 | 與住院報銷合并計算，年度統(tǒng)籌基金支付限額45萬元 |
職工醫(yī)保門診特殊疾病慢性疾病病種為30種，包括高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肝硬化等；重特大疾病病種為8種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎/肝移植術后的抗排斥治療等。
（2）居民醫(yī)保門診特殊疾病待遇
疾病類型 | 起付線（元） | 報銷比例（%） | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|---|
慢性疾病 | 不設起付線 | 70 | 單病種3000，兩種及以上4000 |
重特大疾病 | 600 | 80 | 與住院報銷合并計算，年度統(tǒng)籌基金支付限額25萬元 |
居民醫(yī)保門診特殊疾病慢性疾病病種為33種，重特大疾病病種為8種。
4. 普通門診統(tǒng)籌報銷待遇
（1）職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇
職工醫(yī)保實施普通門診費用統(tǒng)籌保障制度，將參保職工普通門診合規(guī)醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。
參保類型 | 起付線（元） | 三級醫(yī)療機構報銷比例（%） | 二級及以下醫(yī)療機構和零售藥店報銷比例（%） | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
在職職工 | 200 | 50 | 60 | 統(tǒng)賬結合2000，單建統(tǒng)籌700 |
退休人員 | 150 | 55 | 65 | 統(tǒng)賬結合3000，單建統(tǒng)籌1000 |
（2）居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇
居民醫(yī)保參保人員在二級及以下定點醫(yī)療機構的普通門診醫(yī)療費，一個保險年度內(nèi)報銷封頂線為150元/人·年，報銷比例為60%，實行聯(lián)網(wǎng)直接結算。
5. 大病保險報銷待遇
（1）職工大病保險待遇
職工大病保險費由參保人員（含退休人員）個人繳納，籌資標準為每人每月20元。一個自然年度內(nèi)，參保人員單次或者累計住院的醫(yī)療費用經(jīng)職工基本醫(yī)療保險報銷后剩余的合規(guī)費用超過起付標準3000元以上的部分，納入大病保險保障范圍實行分段按比例報銷，年度支付限額為30萬元。
（2）居民大病保險待遇
居民大病保險分段提高報銷比例，第一、二段報銷比例分別提高10%，第三段報銷比例提高5%，具體為：3000元以上至10000元（含10000元）按70%報銷；10000元以上至30000元（含30000元）按80%報銷；30000元以上按85%報銷。
三、阿壩州醫(yī)保統(tǒng)籌報銷流程與注意事項
1. 報銷流程
醫(yī)保報銷流程主要包括以下幾個步驟：
- 就醫(yī)：參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 結算：在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)保報銷范圍的，由醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構直接結算，參保人員只需支付個人負擔部分。
- 墊付報銷：在未實現(xiàn)即時結算的醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，憑結算專用票據(jù)等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。
2. 報銷所需材料
醫(yī)保報銷需要準備以下材料：
- 身份證明：參保人員有效身份證件或社會保障卡。
- 醫(yī)療費用票據(jù)：醫(yī)院開具的醫(yī)療費用專用票據(jù)或發(fā)票。
- 費用明細清單：醫(yī)院提供的醫(yī)療費用明細清單。
- 病歷資料：門（急）診病歷、出院小結、疾病診斷證明等。
- 其他材料：意外傷害就醫(yī)的需提供門（急）診病歷；急診可要求提供急診診斷證明等。
3. 報銷時限
醫(yī)保報銷時限規(guī)定如下：
- 職工醫(yī)保：參保人員及醫(yī)藥機構當年發(fā)生的醫(yī)療費用，應在次年3月31日前申報結算，逾期不再受理。
- 居民醫(yī)保：參保人員及醫(yī)藥機構當年發(fā)生的醫(yī)療費用，應在次年6月30日前申報結算，特殊情況除外。
4. 不予報銷的情況
以下醫(yī)療費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍：
- 基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施項目和支付標準范圍以外的醫(yī)療費。
- 應當從工傷、生育保險基金中支付的。
- 應當由公共衛(wèi)生負擔的。
- 應當由第三人負擔的。
- 在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的。
- 自傷、自殘、自殺（精神病人除外），吸毒，酗酒，戒毒，戒煙的。
- 自然災害應急救治的。
- 按有關政策規(guī)定不予支付的其他情況。
四川阿壩醫(yī)保統(tǒng)籌報銷制度通過建立多層次的醫(yī)療保障體系，為參保人員提供了全面的醫(yī)療保障，有效減輕了參保人員的醫(yī)療費用負擔，提高了醫(yī)療保障水平，促進了社會公平正義和健康阿壩建設。
