起付標(biāo)準(zhǔn)500-600元，最高支付限額2000-2500元，支付比例50%-90%

2025年湖北仙桃門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶使用規(guī)則體現(xiàn)了職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式的重大改革，實現(xiàn)了參保人員普通門診費用納入醫(yī)保報銷，個人賬戶可在家庭成員間共濟(jì)使用，有效減輕了參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?。

一、個人賬戶管理規(guī)則

1. 個人賬戶計入辦法 正常繳納職工醫(yī)保費的參保人員（含退休繼續(xù)繳費人員和靈活就業(yè)人員），以其參保繳費基數(shù)的一定比例計入個人賬戶。其中男性滿60周歲、女性滿55周歲的按2.5%計入，其他參保人員按2%計入；原按每月50元一次性繳納醫(yī)保費的退休職工，仍按每月15元標(biāo)準(zhǔn)計入個人賬戶；符合不再繳費但享受職工醫(yī)保待遇條件的參保人員，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)以仙桃市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平為基數(shù)，按2.5%的比例由統(tǒng)籌基金劃入。

2. 個人賬戶支付范圍 個人賬戶除不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的支出外，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用；可用于本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護(hù)理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護(hù)理保險等個人繳費。

3. 個人賬戶余額管理 職工調(diào)出本統(tǒng)籌區(qū)的，其個人賬戶余額隨同其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)；職工出國、出境定居的，個人賬戶余額經(jīng)本人申請可支付給本人；職工死亡的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

不同類型參保人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)對比表

二、門診共濟(jì)保障待遇

1. 支付范圍 在一個自然年度內(nèi)，參保人員普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》《湖北省基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》的醫(yī)療費用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

2. 起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額 普通門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，一個自然年度內(nèi)，男性滿60周歲、女性滿55周歲的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，其他參保人員為600元。退休職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為2500元，在職職工最高支付限額為2000元。支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

3. 支付比例 在一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由普通門診統(tǒng)籌基金按比例支付：本市一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例分別為80%、65%、50%、50%，男性滿60周歲、女性滿55周歲的對應(yīng)上述支付比例提高10個百分點。

不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌支付比例對比表

三、家庭共濟(jì)使用規(guī)則

1. 共濟(jì)范圍和條件 自2024年10月1日起，職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍由直系親屬（父母、配偶、子女）擴(kuò)大至近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。個賬所有人和共濟(jì)享受人建立個賬共濟(jì)綁定關(guān)系時，須均為湖北省基本醫(yī)療保險參保人，且醫(yī)保參保狀態(tài)為正常。

2. 辦理方式 個賬共濟(jì)關(guān)系須由個賬所有人主動授權(quán)綁定或解除綁定，遵循自愿原則。線上途徑：個賬所有人可在"湖北醫(yī)療保障"微信小程序、"湖北醫(yī)療保障"支付寶小程序、鄂匯辦APP等線上渠道辦理個賬共濟(jì)綁定業(yè)務(wù)。線下途徑：個賬所有人前往醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦大廳，通過簽訂《職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)承諾書》后，新增共濟(jì)享受人。

3. 使用規(guī)則 綁定后，共濟(jì)享受人正常享受基本醫(yī)保待遇的，可持本人醫(yī)保碼或社會保障卡在省內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正常辦理結(jié)算，個賬共濟(jì)自動實現(xiàn)"一站式"結(jié)算。共濟(jì)享受人參保類型不同，扣減順序會有所區(qū)別。居民醫(yī)保參保人的個人負(fù)擔(dān)金額直接使用個賬所有人的個人賬戶余額沖減；職工醫(yī)保參保人的個人負(fù)擔(dān)金額先使用本人的個人賬戶余額，余額使用完后自動使用個賬所有人的個人賬戶余額，超出部分由現(xiàn)金支付。

不同類型共濟(jì)享受人扣減順序?qū)Ρ缺?/strong>

四、醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

1. 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇 參保人員必須在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥才可以享受職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障待遇。非普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用、非普通門診統(tǒng)籌定點零售藥店外配發(fā)生的醫(yī)療費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

2. 醫(yī)保結(jié)算方式 參保人憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在市內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的門診醫(yī)療費用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。支持外配處方在定點零售藥店配藥、結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付比例按為參保人員出具處方的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。

3. 基金不予支付范圍 下列醫(yī)療費用不納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍：醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)療費用；醫(yī)療保險基金支付范圍以內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；參保人員在非普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；非普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方或是在非普通門診統(tǒng)籌定點零售藥店外配發(fā)生的醫(yī)療費用；其它不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用。

醫(yī)?；鹬Ц斗秶c不予支付范圍對比表

五、監(jiān)督管理與政策調(diào)整

1. 基金監(jiān)管機(jī)制 建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，加強對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。共濟(jì)享受人自費結(jié)算后手工（零星）報銷的費用不支持個賬共濟(jì)使用。

2. 退費管理規(guī)定 個賬共濟(jì)結(jié)算后，退費時須對整筆費用一并退費，不支持僅對個賬共濟(jì)費用辦理退費。解除綁定關(guān)系的，退費時個賬共濟(jì)費用退還至原個賬所有人的個人賬戶。若個賬所有人因辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)或其他原因終止參保的，不支持退費。

3. 政策動態(tài)調(diào)整 根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定以及仙桃市醫(yī)?；疬\行情況，對普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額實行動態(tài)調(diào)整。確需調(diào)整時，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門制定調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

不同參保狀態(tài)對共濟(jì)使用的影響對比表

2025年湖北仙桃門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶使用規(guī)則的實施，標(biāo)志著職工醫(yī)保制度從個人積累式向社會互助共濟(jì)模式的重大轉(zhuǎn)變，通過調(diào)整個人賬戶結(jié)構(gòu)、建立門診統(tǒng)籌保障制度、擴(kuò)大家庭共濟(jì)范圍，有效提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，切實減輕了參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，特別是向退休人員和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的政策設(shè)計，體現(xiàn)了對老年群體的特殊關(guān)懷和對分級診療的積極引導(dǎo)，為構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系奠定了堅實基礎(chǔ)。