起付標(biāo)準(zhǔn)500-600元,最高支付限額2000-2500元,支付比例50%-90%
2025年湖北仙桃門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶使用規(guī)則體現(xiàn)了職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式的重大改革,實現(xiàn)了參保人員普通門診費用納入醫(yī)保報銷,個人賬戶可在家庭成員間共濟(jì)使用,有效減輕了參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),提高了醫(yī)?;鹗褂眯?。
一、個人賬戶管理規(guī)則
個人賬戶計入辦法 正常繳納職工醫(yī)保費的參保人員(含退休繼續(xù)繳費人員和靈活就業(yè)人員),以其參保繳費基數(shù)的一定比例計入個人賬戶。其中男性滿60周歲、女性滿55周歲的按2.5%計入,其他參保人員按2%計入;原按每月50元一次性繳納醫(yī)保費的退休職工,仍按每月15元標(biāo)準(zhǔn)計入個人賬戶;符合不再繳費但享受職工醫(yī)保待遇條件的參保人員,個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)以仙桃市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平為基數(shù),按2.5%的比例由統(tǒng)籌基金劃入。
個人賬戶支付范圍 個人賬戶除不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的支出外,可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用;可用于本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護(hù)理保險等個人繳費,以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護(hù)理保險等個人繳費。
個人賬戶余額管理 職工調(diào)出本統(tǒng)籌區(qū)的,其個人賬戶余額隨同其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn);職工出國、出境定居的,個人賬戶余額經(jīng)本人申請可支付給本人;職工死亡的,其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。
不同類型參保人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)對比表
參保人員類型 | 計入比例 | 計入基數(shù) | 備注 |
|---|---|---|---|
男性滿60周歲、女性滿55周歲 | 2.5% | 參保繳費基數(shù) | 退休繼續(xù)繳費人員和靈活就業(yè)人員 |
其他在職參保人員 | 2.0% | 參保繳費基數(shù) | 正常繳納職工醫(yī)保費的人員 |
原按每月50元繳費的退休職工 | 固定15元/月 | - | 按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
不再繳費享受待遇人員 | 2.5% | 2021年基本養(yǎng)老金月平均水平 | 統(tǒng)籌基金劃入 |
單建統(tǒng)籌單位職工 | 不設(shè)立個人賬戶 | - | 繳費費率調(diào)整至7.7% |
二、門診共濟(jì)保障待遇
支付范圍 在一個自然年度內(nèi),參保人員普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》《湖北省基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》的醫(yī)療費用,納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額 普通門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),一個自然年度內(nèi),男性滿60周歲、女性滿55周歲的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,其他參保人員為600元。退休職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為2500元,在職職工最高支付限額為2000元。支付限額僅限于當(dāng)年使用,不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年,不能轉(zhuǎn)讓他人使用。
支付比例 在一個自然年度內(nèi),普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分,由普通門診統(tǒng)籌基金按比例支付:本市一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例分別為80%、65%、50%、50%,男性滿60周歲、女性滿55周歲的對應(yīng)上述支付比例提高10個百分點。
不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌支付比例對比表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 在職職工支付比例 | 退休人員支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
一級醫(yī)院 | 80% | 90% | 500元/600元 | 2000元/2500元 |
二級醫(yī)院 | 65% | 75% | 500元/600元 | 2000元/2500元 |
三級醫(yī)院 | 50% | 60% | 500元/600元 | 2000元/2500元 |
異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 50% | 60% | 500元/600元 | 2000元/2500元 |
三、家庭共濟(jì)使用規(guī)則
共濟(jì)范圍和條件 自2024年10月1日起,職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍由直系親屬(父母、配偶、子女)擴(kuò)大至近親屬(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女)。個賬所有人和共濟(jì)享受人建立個賬共濟(jì)綁定關(guān)系時,須均為湖北省基本醫(yī)療保險參保人,且醫(yī)保參保狀態(tài)為正常。
辦理方式 個賬共濟(jì)關(guān)系須由個賬所有人主動授權(quán)綁定或解除綁定,遵循自愿原則。線上途徑:個賬所有人可在"湖北醫(yī)療保障"微信小程序、"湖北醫(yī)療保障"支付寶小程序、鄂匯辦APP等線上渠道辦理個賬共濟(jì)綁定業(yè)務(wù)。線下途徑:個賬所有人前往醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦大廳,通過簽訂《職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)承諾書》后,新增共濟(jì)享受人。
使用規(guī)則 綁定后,共濟(jì)享受人正常享受基本醫(yī)保待遇的,可持本人醫(yī)保碼或社會保障卡在省內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正常辦理結(jié)算,個賬共濟(jì)自動實現(xiàn)"一站式"結(jié)算。共濟(jì)享受人參保類型不同,扣減順序會有所區(qū)別。居民醫(yī)保參保人的個人負(fù)擔(dān)金額直接使用個賬所有人的個人賬戶余額沖減;職工醫(yī)保參保人的個人負(fù)擔(dān)金額先使用本人的個人賬戶余額,余額使用完后自動使用個賬所有人的個人賬戶余額,超出部分由現(xiàn)金支付。
不同類型共濟(jì)享受人扣減順序?qū)Ρ缺?/strong>
共濟(jì)享受人類型 | 扣減順序 | 使用規(guī)則 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
居民醫(yī)保參保人 | 直接使用個賬所有人賬戶 | 個人負(fù)擔(dān)金額直接沖減 | 無需先使用本人賬戶 |
職工醫(yī)保參保人 | 先本人后共濟(jì) | 先用本人賬戶余額,用完后再用共濟(jì)賬戶 | 本人賬戶余額為零時自動切換 |
多名個賬所有人綁定 | 按綁定時間順序 | 最后辦理的優(yōu)先使用 | 單筆結(jié)算只能使用一位個賬所有人賬戶 |
四、醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇 參保人員必須在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥才可以享受職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障待遇。非普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用、非普通門診統(tǒng)籌定點零售藥店外配發(fā)生的醫(yī)療費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
醫(yī)保結(jié)算方式 參保人憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在市內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,發(fā)生的門診醫(yī)療費用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。支持外配處方在定點零售藥店配藥、結(jié)算,統(tǒng)籌基金支付比例按為參保人員出具處方的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。
基金不予支付范圍 下列醫(yī)療費用不納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍:醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)療費用;醫(yī)療保險基金支付范圍以內(nèi)的,應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;參保人員在非普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用;非普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方或是在非普通門診統(tǒng)籌定點零售藥店外配發(fā)生的醫(yī)療費用;其它不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用。
醫(yī)?;鹬Ц斗秶c不予支付范圍對比表
支付類型 | 支付范圍 | 支付條件 | 不支付情形 |
|---|---|---|---|
統(tǒng)籌基金支付 | 政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用 | 符合藥品目錄和診療項目目錄 | 超出目錄范圍費用 |
個人賬戶支付 | 本人及近親屬個人負(fù)擔(dān)費用 | 在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生 | 公共衛(wèi)生、健身養(yǎng)生等 |
共濟(jì)賬戶支付 | 近親屬個人負(fù)擔(dān)費用 | 已建立共濟(jì)綁定關(guān)系 | 非正常參保狀態(tài) |
不予支付 | 非定點機(jī)構(gòu)費用 | - | 非統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
五、監(jiān)督管理與政策調(diào)整
基金監(jiān)管機(jī)制 建立醫(yī)?;鸢踩揽貦C(jī)制,加強對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確保基金安全高效、合理使用。共濟(jì)享受人自費結(jié)算后手工(零星)報銷的費用不支持個賬共濟(jì)使用。
退費管理規(guī)定 個賬共濟(jì)結(jié)算后,退費時須對整筆費用一并退費,不支持僅對個賬共濟(jì)費用辦理退費。解除綁定關(guān)系的,退費時個賬共濟(jì)費用退還至原個賬所有人的個人賬戶。若個賬所有人因辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)或其他原因終止參保的,不支持退費。
政策動態(tài)調(diào)整 根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定以及仙桃市醫(yī)?;疬\行情況,對普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額實行動態(tài)調(diào)整。確需調(diào)整時,由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門制定調(diào)整方案,報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
不同參保狀態(tài)對共濟(jì)使用的影響對比表
參保狀態(tài) | 個賬所有人 | 共濟(jì)享受人 | 共濟(jì)使用情況 | 處理方式 |
|---|---|---|---|---|
正常參保 | 正常 | 正常 | 可正常使用 | 按規(guī)定結(jié)算 |
暫停參保 | 暫停 | 正常 | 不可使用 | 恢復(fù)參保后可使用 |
終止參保 | 終止 | 正常 | 自動解除綁定 | 需重新綁定 |
正常參保 | 正常 | 暫停 | 不可使用 | 恢復(fù)參保后可使用 |
正常參保 | 正常 | 終止 | 自動解除綁定 | 需重新綁定 |
2025年湖北仙桃門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶使用規(guī)則的實施,標(biāo)志著職工醫(yī)保制度從個人積累式向社會互助共濟(jì)模式的重大轉(zhuǎn)變,通過調(diào)整個人賬戶結(jié)構(gòu)、建立門診統(tǒng)籌保障制度、擴(kuò)大家庭共濟(jì)范圍,有效提高了醫(yī)?;鹗褂眯?,切實減輕了參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),特別是向退休人員和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的政策設(shè)計,體現(xiàn)了對老年群體的特殊關(guān)懷和對分級診療的積極引導(dǎo),為構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系奠定了堅實基礎(chǔ)。