病死率高達(dá)30%-50%
循環(huán)衰竭是一種由于有效循環(huán)血量銳減、組織灌流不足及細(xì)胞代謝障礙引起的危急病理狀態(tài)，其核心表現(xiàn)為多器官功能障礙，臨床可見意識(shí)改變、皮膚濕冷、尿量減少等典型組織低灌注癥狀，若不及時(shí)干預(yù)，可迅速發(fā)展為休克甚至多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命。
一、循環(huán)衰竭的基本概念與分類
定義與本質(zhì)循環(huán)衰竭是指循環(huán)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致氧輸送無(wú)法滿足機(jī)體代謝需要的病理狀態(tài)，其本質(zhì)是微循環(huán)功能障礙，表現(xiàn)為有效循環(huán)血量急劇減少、組織灌注不足及細(xì)胞缺氧。根據(jù)病理生理機(jī)制，可分為低血容量性、心源性、分布異常性和梗阻性四大類。
病理生理機(jī)制循環(huán)衰竭的發(fā)生發(fā)展涉及復(fù)雜的病理生理過(guò)程，主要包括：
- 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，導(dǎo)致外周血管收縮
- 微循環(huán)障礙：毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌相對(duì)舒張，血流淤滯
- 內(nèi)皮細(xì)胞損傷：炎癥介質(zhì)釋放，血管通透性增加，組織水腫
- 凝血系統(tǒng)激活：微血栓形成，加重組織缺血缺氧
- 細(xì)胞代謝障礙：無(wú)氧代謝增加，乳酸堆積，ATP生成減少
臨床分期循環(huán)衰竭的病程可分為三個(gè)階段，各階段特點(diǎn)如下表所示：
分期病理特點(diǎn)臨床表現(xiàn)生理指標(biāo)變化代償期
微循環(huán)缺血，交感神經(jīng)興奮
心率增快，皮膚蒼白，四肢濕冷
心輸出量增加，外周血管阻力升高
進(jìn)展期
微循環(huán)淤血，血流緩慢
血壓下降，尿量減少，意識(shí)改變
心輸出量下降，血乳酸升高
難治期
微循環(huán)衰竭，DIC形成
多器官功能障礙，頑固性低血壓
嚴(yán)重酸中毒，凝血功能異常
二、循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)
一般表現(xiàn)循環(huán)衰竭的早期癥狀往往不典型，但隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)一系列特征性表現(xiàn)：
- 意識(shí)狀態(tài)改變：從煩躁不安、焦慮逐漸發(fā)展為淡漠、嗜睡，甚至昏迷
- 皮膚黏膜表現(xiàn)：皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺或花斑樣改變，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）
- 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心率增快（>100次/分）、脈搏細(xì)弱、血壓下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg）
- 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸急促（>20次/分）、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭
- 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿量減少（<0.5mL/kg/h），嚴(yán)重者可出現(xiàn)無(wú)尿
- 代謝表現(xiàn)：乳酸升高（>2mmol/L）、代謝性酸中毒、血糖異常
不同類型循環(huán)衰竭的特異性表現(xiàn) 不同病因?qū)е碌?strong>循環(huán)衰竭除了上述共同表現(xiàn)外，還具有各自的特點(diǎn)，如下表所示：
類型主要病因特異性表現(xiàn)輔助檢查特點(diǎn)低血容量性
嚴(yán)重失血、脫水
活動(dòng)性出血征象、口渴、皮膚彈性差
血紅蛋白下降、紅細(xì)胞壓積降低
心源性
心肌梗死、心肌病
頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大
心肌酶升高、心電圖改變、超聲心動(dòng)圖異常
分布性
嚴(yán)重感染、過(guò)敏反應(yīng)
發(fā)熱、寒戰(zhàn)（感染性）或皮疹、瘙癢（過(guò)敏性）
白細(xì)胞升高、CRP升高（感染性）或IgE升高（過(guò)敏性）
梗阻性
肺栓塞、心包填塞
突發(fā)胸痛、呼吸困難、奇脈
D-二聚體升高、CT肺動(dòng)脈造影異常（肺栓塞）或心包積液（心包填塞）
器官功能障礙表現(xiàn)循環(huán)衰竭持續(xù)存在可導(dǎo)致多器官功能障礙，各系統(tǒng)表現(xiàn)如下：
- 腦功能障礙：意識(shí)障礙、定向力障礙、抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝
- 肺功能障礙：呼吸困難、低氧血癥，嚴(yán)重者可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）
- 腎功能障礙：少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者可發(fā)展為急性腎衰竭
- 肝功能障礙：黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能異常
- 胃腸道功能障礙：腹脹、腸鳴音減弱、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血
- 凝血功能障礙：出血傾向、瘀斑、穿刺部位出血，嚴(yán)重者可發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）
三、循環(huán)衰竭的診斷與評(píng)估
診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)衰竭的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和組織灌注指標(biāo)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
- 臨床表現(xiàn)：存在意識(shí)改變、尿量減少（<0.5mL/kg/h）、皮膚濕冷或花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）等組織低灌注表現(xiàn)
- 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：低血壓（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg）或需要血管活性藥物維持血壓
- 組織灌注指標(biāo)：血乳酸升高（>2mmol/L）或乳酸清除率降低（<10%）
- 注意：血壓正常不能排除循環(huán)衰竭，部分患者可表現(xiàn)為"隱匿性休克"或"微循環(huán)性休克"
嚴(yán)重程度評(píng)估 評(píng)估循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后至關(guān)重要，常用評(píng)估方法如下表所示：
評(píng)估方法評(píng)估內(nèi)容臨床意義評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)APACHEⅡ評(píng)分
急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分
評(píng)估總體病情嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)病死率
總分0-71分，分?jǐn)?shù)越高病情越重
SOFA評(píng)分
呼吸、凝血、肝、心血管、中樞神經(jīng)、腎功能
評(píng)估器官功能障礙程度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化
每個(gè)系統(tǒng)0-4分，總分0-24分
血乳酸水平
動(dòng)脈血乳酸濃度
反映組織缺氧程度，評(píng)估治療效果
正常<1.5mmol/L，>4mmol/L提示預(yù)后不良
乳酸清除率
治療后乳酸下降幅度
評(píng)估治療反應(yīng)，預(yù)測(cè)預(yù)后
6小時(shí)清除率<10%提示預(yù)后不良
鑒別診斷循環(huán)衰竭需與其他引起低血壓和組織低灌注的疾病相鑒別，主要包括：
- 藥物性低血壓：如降壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張劑過(guò)量使用
- 內(nèi)分泌危象：如甲狀腺功能減退危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全
- 嚴(yán)重心律失常：如室性心動(dòng)過(guò)速、高度房室傳導(dǎo)阻滯
- 神經(jīng)源性休克：如脊髓損傷、腦干損傷
- 中毒性休克：如藥物中毒、化學(xué)物質(zhì)中毒
四、循環(huán)衰竭的治療原則
治療目標(biāo)循環(huán)衰竭的治療目標(biāo)是改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，具體包括：
- 短期目標(biāo)：維持生命體征穩(wěn)定，保證血壓、心率及心輸出量在安全范圍
- 中期目標(biāo)：增加細(xì)胞氧供，改善組織灌注
- 長(zhǎng)期目標(biāo)：防治器官功能障礙，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定
基本治療措施循環(huán)衰竭的基本治療措施可概括為"VIP"策略，具體內(nèi)容如下表所示：
治療策略具體措施實(shí)施要點(diǎn)注意事項(xiàng)V(Ventilation)改善通氣
氧療、機(jī)械通氣
維持SpO?>90%，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣
避免過(guò)度通氣導(dǎo)致血壓下降
I(Infusion)液體復(fù)蘇
建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量
首選晶體液，初始30分鐘內(nèi)輸注20-30mL/kg
心源性休克患者慎用大量液體復(fù)蘇
P(Pump)改善心泵功能
血管活性藥物、正性肌力藥物
首選去甲腎上腺素，必要時(shí)加用多巴酚丁胺
血管活性藥物應(yīng)通過(guò)中心靜脈通路輸注
病因治療 針對(duì)循環(huán)衰竭的不同病因，采取相應(yīng)的治療措施：
- 低血容量性循環(huán)衰竭：止血、補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血
- 心源性循環(huán)衰竭：改善心肌供血、減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力
- 分布性循環(huán)衰竭：控制感染、抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)血管張力
- 梗阻性循環(huán)衰竭：解除梗阻，如心包穿刺、溶栓治療等
循環(huán)衰竭是一種危及生命的危急狀態(tài)，早期識(shí)別和組織灌注不足的典型表現(xiàn)如意識(shí)改變、皮膚濕冷、尿量減少等對(duì)及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要，針對(duì)不同病因和類型的循環(huán)衰竭采取個(gè)體化治療策略，包括改善通氣、液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用等綜合措施，可有效提高患者生存率并改善預(yù)后。
