不可以
職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病進(jìn)行治療時(shí)，不是工傷定點(diǎn)醫(yī)院通常情況下不可以報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，除非存在緊急情況等特殊情形。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，僅當(dāng)情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，但后續(xù)治療仍需轉(zhuǎn)至工傷定點(diǎn)醫(yī)院，否則工傷保險(xiǎn)基金將不予支付相關(guān)費(fèi)用。
一、工傷定點(diǎn)醫(yī)院與非定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷政策差異
1. 工傷定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷規(guī)定
工傷定點(diǎn)醫(yī)院是指經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估并簽訂服務(wù)協(xié)議，為工傷人員提供工傷醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。在這些醫(yī)院就醫(yī)的工傷職工，可以享受以下報(bào)銷政策：
- 醫(yī)療費(fèi)用可直接在醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
- 只需出示工傷認(rèn)定決定書及身份證即可在醫(yī)院工傷結(jié)算窗口報(bào)銷
- 無需再到社保窗口提交材料報(bào)銷
- 報(bào)銷范圍包括治療工傷所需的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用
2. 非定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷限制
在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的工傷職工，報(bào)銷受到嚴(yán)格限制，具體情況如下表所示：
就醫(yī)情況 | 報(bào)銷可能性 | 報(bào)銷條件 | 報(bào)銷主體 |
|---|---|---|---|
非緊急情況 | 不可以報(bào)銷 | 無 | 無 |
緊急情況急救 | 可以報(bào)銷 | 僅限急救期間 | 工傷保險(xiǎn)基金 |
緊急情況后續(xù)治療 | 部分報(bào)銷 | 需轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院 | 工傷保險(xiǎn)基金 |
單位未繳納工傷保險(xiǎn) | 可以要求單位賠償 | 需證明單位責(zé)任 | 用人單位 |
二、特殊情況下的報(bào)銷處理
1. 緊急情況下的就醫(yī)報(bào)銷
當(dāng)工傷職工遭遇緊急情況時(shí)，可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，這種情況下非定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷。但需要注意以下幾點(diǎn)：
- 急救期結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至工傷定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療
- 急救期間的醫(yī)療費(fèi)用需保留完整的病歷資料和費(fèi)用票據(jù)
- 急救結(jié)束后未轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院的治療費(fèi)用將不予報(bào)銷
2. 異地就醫(yī)的報(bào)銷規(guī)定
工傷職工因特殊情況需要異地就醫(yī)時(shí)，報(bào)銷規(guī)定如下：
- 需提前辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)
- 由所在的工傷定點(diǎn)醫(yī)院提出申請(qǐng)
- 填寫《工傷保險(xiǎn)參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》
- 報(bào)參保地社保局同意后方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
- 未經(jīng)同意自行轉(zhuǎn)院的費(fèi)用將不予報(bào)銷
3. 用人單位未繳納工傷保險(xiǎn)的特殊情況
當(dāng)用人單位未依法為職工繳納工傷保險(xiǎn)時(shí)，雖然非定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用不能從工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷，但可以要求用人單位承擔(dān)賠償責(zé)任。這是因?yàn)椋?
- 單位未繳納工傷保險(xiǎn)導(dǎo)致無法確定定點(diǎn)醫(yī)院
- 法院認(rèn)為此時(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》中"應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)"的規(guī)定不適用
- 用人單位需全額承擔(dān)工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用
三、工傷報(bào)銷的流程與材料準(zhǔn)備
1. 工傷認(rèn)定申請(qǐng)流程
工傷認(rèn)定是報(bào)銷的前提條件，其流程如下：
- 用人單位應(yīng)在職工發(fā)生事故傷害之日起30日內(nèi)向勞動(dòng)局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)
- 如單位不申請(qǐng)，職工可自行向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)局申請(qǐng)工傷認(rèn)定
- 提交材料包括：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表、勞動(dòng)關(guān)系證明材料、醫(yī)療診斷證明等
- 勞動(dòng)局做出工傷認(rèn)定決定后，方可進(jìn)行后續(xù)報(bào)銷
2. 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需材料
報(bào)銷工傷醫(yī)療費(fèi)用需要準(zhǔn)備以下材料：
材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
身份證明 | 工傷職工身份證復(fù)印件 | 必須提供 |
工傷證明 | 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書 | 報(bào)銷前提 |
醫(yī)療證明 | 醫(yī)療終結(jié)鑒定表、診斷證明 | 由醫(yī)院出具 |
費(fèi)用憑證 | 費(fèi)用票據(jù)原件 | 必須原件 |
住院材料 | 住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì) | 住院治療需提供 |
門診材料 | 門診病歷、復(fù)式處方、檢查單 | 門診治療需提供 |
3. 報(bào)銷時(shí)限與注意事項(xiàng)
工傷報(bào)銷需要注意以下時(shí)限和事項(xiàng)：
- 工傷職工應(yīng)在工傷發(fā)生之日起30日內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)
- 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，之前的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)
- 工傷保險(xiǎn)基金不予支付未及時(shí)申請(qǐng)的費(fèi)用
- 報(bào)銷時(shí)應(yīng)確保所有材料真實(shí)、完整、有效
- 不同地區(qū)可能有細(xì)微差異，應(yīng)咨詢當(dāng)?shù)厣绫２块T
職工在遭遇工傷時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇工傷定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，確保醫(yī)療費(fèi)用能夠得到及時(shí)報(bào)銷；在緊急情況下可就近急救，但后續(xù)治療應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院；如遇用人單位未繳納工傷保險(xiǎn)的情況，可依法要求單位承擔(dān)賠償責(zé)任。了解并遵守工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，是保障自身權(quán)益的重要途徑。
