特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、一二級重度殘疾人全額，低保對象 95%，納入防返貧致貧監(jiān)測范圍的易返貧致貧人口、低保邊緣對象 90%
在 2025 年西藏昌都醫(yī)保政策中，針對殘疾人等特殊群體設(shè)有專門的醫(yī)療救助報(bào)銷比例。其中，特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）以及一二級重度殘疾人，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用可享受全額救助；低保對象的救助比例為 95%；納入防返貧致貧監(jiān)測范圍的易返貧致貧人口、低保邊緣對象的救助比例則為 90% 。
一、西藏昌都醫(yī)保整體框架下的報(bào)銷基礎(chǔ)
西藏昌都醫(yī)保分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大體系。職工醫(yī)保方面，年度報(bào)銷超出部分由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷，最高報(bào)銷 14 萬元 。起付線至 20 萬元報(bào)銷比例為 93%；20 至 40 萬元報(bào)銷比例為 96%；40 萬元至 60 萬元（含）報(bào)銷比例為 98% 。普通門診年度累計(jì)起付線為 50 元，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為 60%，年度最高報(bào)銷限額為 400 元（低檔報(bào)銷限額 300 元） 。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在住院報(bào)銷上，起付線至 1 萬元部分，個(gè)人自付 20%，報(bào)銷 80%；1 萬元至 3 萬元部分，個(gè)人自付 15%，報(bào)銷 85%；3 萬元至 6 萬元部分，個(gè)人自付 10%，報(bào)銷 90%；超過 6 萬元部分，個(gè)人自付 100% 。起付線標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)院 300 元，二級醫(yī)院 500 元，三級醫(yī)院 800 元，鄉(xiāng)鎮(zhèn) / 社區(qū)醫(yī)院 50 元 。最高支付限額普通住院為 18 萬元，門診特殊病為 6 萬元（含門診費(fèi)用） 。普通門診年度累計(jì)起付線 50 元，統(tǒng)籌基金支付比例分 60%（低檔）/90%（高檔），年度最高報(bào)銷限額 400 元（低檔） 。門診特殊病統(tǒng)籌基金支付比例分 90%（高檔）/60%（低檔），年度最高報(bào)銷限額 6 萬元 。繳費(fèi)檔次影響門診報(bào)銷比例，分為高、低兩種繳費(fèi)檔次。
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷項(xiàng)目 | 具體比例及限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 住院費(fèi)用（分段） | 起付線至 20 萬元：93%20 至 40 萬元：96%40 萬元至 60 萬元（含）：98%大病保險(xiǎn)最高報(bào)銷 14 萬元 | 普通門診 50 元 |
| 職工醫(yī)保 | 門診費(fèi)用 | 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例 60%年度最高報(bào)銷限額 400 元（低檔 300 元） | - |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 住院費(fèi)用（分段） | 起付線至 1 萬元：報(bào)銷 80%1 萬元至 3 萬元：報(bào)銷 85%3 萬元至 6 萬元：報(bào)銷 90%超過 6 萬元：個(gè)人自付 100% | 一級醫(yī)院 300 元二級醫(yī)院 500 元三級醫(yī)院 800 元鄉(xiāng)鎮(zhèn) / 社區(qū)醫(yī)院 50 元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 門診費(fèi)用（普通） | 統(tǒng)籌基金支付比例 60%（低檔）/90%（高檔）年度最高報(bào)銷限額 400 元（低檔） | 50 元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 門診費(fèi)用（特殊?。?/td> | 統(tǒng)籌基金支付比例 90%（高檔）/60%（低檔）年度最高報(bào)銷限額 6 萬元 | - |
二、殘疾人醫(yī)保資助參保情況
- 全額資助：城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、重度殘疾（一、二級）按最高繳費(fèi)檔次由醫(yī)療救助資金全額代繳，個(gè)人不繳費(fèi) 。已參保登記的女年滿 60 周歲和男年滿 65 周歲的老年人，由財(cái)政資金按最高檔次全額代繳，個(gè)人不繳費(fèi) 。這一舉措確保了重度殘疾人群體能夠無負(fù)擔(dān)地納入醫(yī)保體系，從基礎(chǔ)上保障其醫(yī)療權(quán)益。
- 定額資助：城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員、返貧致貧人口，納入防止返貧致貧監(jiān)測范圍的易返貧致貧人口 (含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、因病突發(fā)嚴(yán)重困難戶)，城鄉(xiāng)困難低保邊緣家庭成員，經(jīng)工會(huì)部門認(rèn)定的困難職工，個(gè)人繳納 40 元，其余部分由醫(yī)療救助資金代繳 。在集中繳費(fèi)期內(nèi)（2024 年 9 月 25 日至 12 月 31 日）完成參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，待遇享受期為 2025 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 。對于收入高于防返貧監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) (2024 年為 8000 元)、且低于防返貧監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 1.5 倍 (2024 年為 12000 元) 的低收入脫貧人口，個(gè)人繳納 160 元，其余部分由醫(yī)療救助資金代繳 。
三、殘疾人醫(yī)保報(bào)銷實(shí)際案例分析
假設(shè)一位持有一級殘疾證的昌都居民，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且為特困人員。其在二級醫(yī)院住院花費(fèi)了 3 萬元。按照醫(yī)保政策，首先其住院費(fèi)用在 1 萬元至 3 萬元區(qū)間，正常報(bào)銷比例為 85%。但由于其特困人員及一級重度殘疾身份，可享受全額醫(yī)療救助。原本個(gè)人需承擔(dān)的 30000×(1 - 85%) = 4500 元費(fèi)用，在醫(yī)療救助后，個(gè)人無需支付這部分費(fèi)用，極大減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
再如，一位低保戶且為二級殘疾的居民，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在三級醫(yī)院門診治療特殊病，花費(fèi) 5000 元。若其選擇的是低檔繳費(fèi)檔次，門診特殊病統(tǒng)籌基金支付比例為 60%，則可報(bào)銷 5000×60% = 3000 元。又因其低保戶身份，醫(yī)療救助可對其政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按 95% 救助。其自付費(fèi)用為 5000 - 3000 = 2000 元，醫(yī)療救助可報(bào)銷 2000×95% = 1900 元，最終個(gè)人僅需支付 2000 - 1900 = 100 元。
在 2025 年西藏昌都醫(yī)保政策體系下，殘疾人尤其是重度殘疾、特困、低保等特殊殘疾人群體，在醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)療救助方面享有一系列傾斜政策，從資助參保到報(bào)銷比例提升，再到醫(yī)療救助兜底，多維度保障了他們的醫(yī)療需求，減輕了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
