上海城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例根據(jù)不同的參保類型、醫(yī)療費(fèi)用類別以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級有所不同。以下是針對不同情況的具體報銷比例：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
對于在職職工，門診急診報銷起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后按照不同等級醫(yī)院進(jìn)行報銷：
- 在一級醫(yī)院門診急診，醫(yī)?？蓤箐N65%；
- 在二級醫(yī)院門診急診，醫(yī)?？蓤箐N60%；
- 在三級醫(yī)院門診急診，醫(yī)?？蓤箐N50%；
對于住院或急診觀察室留院觀察，起付標(biāo)準(zhǔn)同樣為1500元，最高支付限額是34萬元，統(tǒng)籌報銷比例為85%。
退休人員的報銷比例則有所提高，特別是門診急診報銷統(tǒng)一提高了5個百分點(diǎn)，即在三級醫(yī)院門診急診報銷比例達(dá)到了75%。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
門診急診
- 對于未成年參保人員（0-18歲），起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例分別為：一級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院60%，三級醫(yī)院50%。
- 成年參保人員（19-59歲）的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例與未成年人相同。
- 老年參保人員（60歲以上）的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例也保持一致。
在村衛(wèi)生室或校內(nèi)醫(yī)務(wù)部門發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不計入起付線，由統(tǒng)籌基金報銷80%。
住院
- 不同年齡段的參保人員住院報銷比例略有差異，但總體上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例較高，達(dá)到90%，而在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)則降至70%。
值得注意的是，從2025年起，為了增強(qiáng)參?；颊呔歪t(yī)下沉的動力，上海市進(jìn)一步提高了基層用藥的實際報銷水平，并適度提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診報銷比例。例如，在職職工社區(qū)門急診報銷比例提高到了80%，部分退休人員更是提高到了85%以上。
為了促進(jìn)分級診療制度的有效實施，上海市還對一些特定疾病的門診大病和家庭病床服務(wù)提供了較高的報銷比例，如門診大病統(tǒng)籌報銷比例為85%，家庭病床統(tǒng)籌報銷比例為80%。
上海市城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例設(shè)計旨在鼓勵參保人優(yōu)先選擇基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，同時也確保了在更高級別醫(yī)院治療時的基本保障水平。這些措施不僅有助于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有利于合理分配醫(yī)療資源，提升整體醫(yī)療服務(wù)效率。如果您需要了解最新的政策調(diào)整，請關(guān)注官方發(fā)布的最新通知。
