凡參加樂山市基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并患有四川省及樂山市規(guī)定的門診特殊病種范圍內(nèi)的疾病者，均可申請辦理門診特殊病種認定。
根據(jù)2025年最新政策，樂山市已將門診慢特病病種統(tǒng)一納入《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》管理，凡在本市參加基本醫(yī)療保險的人員，若所患疾病屬于樂山市現(xiàn)行規(guī)定的門診特殊病種范圍（目前共計62種），且經(jīng)符合條件的醫(yī)療機構診斷確認，即可按規(guī)定程序申請辦理門診特殊病種待遇。申請人需持有有效的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，并提交相關病歷資料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構或授權醫(yī)療機構審核認定后，方可享受相應醫(yī)保報銷政策。
一、申請資格的核心條件
參保身份要求
申請人必須是樂山市基本醫(yī)療保險的在保人員，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人。中斷繳費或未參保人員不具備申請資格。病種范圍限定
所患疾病必須屬于四川省及樂山市最新公布的門診特殊病種目錄。截至2025年，樂山市門診慢特病病種已擴大至62種，涵蓋慢性病與特殊病兩大類。例如：高血壓（Ⅲ級）、糖尿病、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門診治療、器官移植術后抗排異治療等均在列。醫(yī)學診斷依據(jù)
申請人需提供由二級及以上定點醫(yī)療機構出具的完整病歷資料、檢查檢驗報告及明確診斷證明，且診斷結果需符合該病種在《樂山市基本醫(yī)療保險門診慢特病認定標準》中的具體臨床指標要求。
二、辦理流程與材料要求
申請方式
參保人可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或醫(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構提交申請。部分地區(qū)已支持線上申請，具體以當?shù)蒯t(yī)保部門通知為準。所需材料
包括但不限于：本人有效身份證件、社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）、近期一寸免冠照片、符合規(guī)定的診斷證明及病歷資料等。審核認定程序
申請?zhí)峤缓?，由醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家或授權醫(yī)療機構進行初審與復審，依據(jù)《認定標準》判斷是否符合病種準入條件。審核通過后，將納入門診特殊病種管理，享受相應醫(yī)保待遇。
三、待遇類型與病種分類對比
樂山市將門診慢特病分為慢性病（A類）與特殊病（B類）兩類管理，不同類別在支付比例、年度限額、結算方式等方面存在差異。下表對兩類病種的關鍵特征進行對比：
對比維度 | 慢性病（A類） | 特殊病（B類） |
|---|---|---|
典型病種舉例 | 高血壓（Ⅲ級）、糖尿病、冠心病、慢阻肺等 | 惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血等 |
診斷機構要求 | 二級及以上定點醫(yī)療機構 | 三級定點醫(yī)療機構或?qū)？漆t(yī)院 |
年度支付限額 | 按病種設定，如糖尿病2000元/年 | 部分病種參照住院標準，不設或高限額（如器官移植可達10萬元以上） |
醫(yī)保報銷比例 | 職工醫(yī)保約70%-80%，居民醫(yī)保約60%-70% | 職工醫(yī)保80%-90%，居民醫(yī)保70%左右 |
結算方式 | 按門診費用累計報銷 | 參照住院管理模式，可分段結算或總額控制 |
四、特殊人群與異地就醫(yī)情形
異地安置人員
已辦理異地就醫(yī)備案的樂山參保人，若所患門診特殊病種已在參保地認定，可在備案地開通聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構直接刷卡結算，無需墊付后回樂山報銷。認定結果互認
2025年起，四川省推進門診慢特病認定結果省內(nèi)互認，樂山參保人在省內(nèi)其他市州認定的病種，回樂山可直接備案使用，減少重復認定。兒童與老年特殊病種
針對兒童（如生長激素缺乏癥）和老年人（如阿爾茨海默病）的特定病種，樂山市在認定標準上給予適當放寬，確保特殊群體及時納入保障。
凡符合參保身份、病種范圍和醫(yī)學診斷三大核心條件的樂山市基本醫(yī)療保險參保人員，均可依法依規(guī)申請門診特殊病種認定，并在認定后享受相應的醫(yī)保報銷待遇。政策持續(xù)優(yōu)化，病種范圍不斷擴大，旨在減輕慢性病和重大疾病患者的長期門診費用負擔，體現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的公平性與可及性。
