62 個(gè)病種、連續(xù)參保滿 1 年、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷
2025 年四川廣元辦理門診特殊疾?。ê喎Q “門特”）需同時(shí)滿足參保資格、病種范圍、醫(yī)學(xué)診斷三類核心條件：申請人需為連續(xù)參保滿 1 年且處于正常狀態(tài)的廣元市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，所患疾病需屬于全省統(tǒng)一的 62 個(gè)門特病種范圍，并經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)診斷證明。
一、 核心申請條件
1. 參保資格條件
- 身份要求：廣元市戶籍居民、持有本地居住證的常住人口，或在本地參保的靈活就業(yè)人員、隨遷老人、學(xué)生及新生兒（由監(jiān)護(hù)人代辦）。
- 參保年限：需連續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿 1 年。
- 參保狀態(tài)：申請及待遇享受期間，醫(yī)保參保狀態(tài)需為正常繳費(fèi)，未斷繳、停保。
- 特殊情形：非本地戶籍參保人員需額外提供參保地出具的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移證明。
2. 病種范圍條件
執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特病種目錄，共 62 個(gè)病種，分為門診慢性病和門診特殊疾病兩類，實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
| 類別 | 病種數(shù)量 | 核心病種示例 | 納入 / 調(diào)出說明 |
|---|---|---|---|
| 門診慢性病 | 33 種 | 高血壓 2 級及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、銀屑病、青光眼等 | 新增痛風(fēng)、青光眼等 17 個(gè)病種，調(diào)出消化性潰瘍等 9 個(gè)病種 |
| 門診特殊疾病 | 29 種 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、血友病、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、艾滋病等 | 新增多發(fā)性硬化、干燥綜合征等病種，原部分病種按全省標(biāo)準(zhǔn)歸類調(diào)整 |
3. 醫(yī)學(xué)診斷條件
- 診斷機(jī)構(gòu)：需由二級及以上公立醫(yī)院或醫(yī)保定點(diǎn)?？漆t(yī)院進(jìn)行診斷。
- 證明材料：需提供近 2 年的住院病歷、專科診斷書、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)等醫(yī)學(xué)材料，且需加蓋醫(yī)院公章。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特病種認(rèn)定依據(jù)，例如糖尿病需滿足空腹血糖≥7.0mmol/L 或口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，惡性腫瘤需提供病理報(bào)告或影像學(xué)確診證明。
二、 辦理流程與待遇說明
1. 申請與審批流程
- 提交材料：申請人需向戶籍地或參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心提交材料，包括身份證 / 戶口簿復(fù)印件、醫(yī)保卡、近期繳費(fèi)記錄、醫(yī)學(xué)診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告。
- 審核認(rèn)定：由醫(yī)保部門或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申請材料進(jìn)行審核，認(rèn)定結(jié)果實(shí)行省內(nèi)互認(rèn)，異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地完成認(rèn)定。
- 待遇生效：審核通過后發(fā)放《門診特殊病種待遇證》，自認(rèn)定通過次月起享受門特待遇，待遇有效期根據(jù)病種不同為 1-3 年。
2. 待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
門特待遇按病種類別設(shè)定不同的統(tǒng)籌基金支付比例和年度限額，具體如下：
| 病種類別 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 年度支付限額 | 特殊規(guī)定 |
|---|---|---|---|
| 門診慢性病 | 50%-70% | 2000-5000 元 | 費(fèi)用僅涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用 |
| 門診特殊疾?。ㄆ胀ǎ?/td> | 60%-80% | 無上限 | 器官移植抗排異治療、透析治療等按專項(xiàng)政策執(zhí)行 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 70%-90% | 根據(jù)治療方案確定 | 涵蓋放療、化療等門診治療產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用 |
3. 政策過渡與銜接
- 保留病種：原已納入廣元市門特管理的 47 個(gè)保留病種，無需重新認(rèn)定，直接按新政策享受待遇。
- 調(diào)出病種：已認(rèn)定但被調(diào)出目錄的病種，不再新增認(rèn)定，已享受待遇者可延續(xù)至當(dāng)期待遇期結(jié)束。
- 異地待遇：省內(nèi)異地就醫(yī)的門特患者，在就醫(yī)地認(rèn)定的結(jié)果可在廣元互認(rèn)，待遇按廣元市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2025 年廣元市門特辦理以全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為核心，通過明確參保、病種、診斷三大條件和規(guī)范流程，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障。符合條件的參保人員可備齊醫(yī)學(xué)材料和參保憑證申請，享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇，政策同時(shí)兼顧新舊銜接與異地互認(rèn)，切實(shí)減輕長期門診治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
