63種全省統(tǒng)一病種 + 若干地方增補(bǔ)病種
2025年，河南省濮陽市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，參保人員可申請(qǐng)的病種分為兩大類：Ⅰ類為全省統(tǒng)一納入保障范圍的63個(gè)病種，覆蓋了絕大多數(shù)常見的、需長期門診治療的慢性病和重大疾?。?strong>Ⅱ類則由濮陽市根據(jù)本地地理環(huán)境、氣候特征、疾病譜及醫(yī)?；鸪惺苣芰?/strong>等因素，在省級(jí)目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)增補(bǔ)，以更精準(zhǔn)地滿足本地居民的醫(yī)療保障需求。
一、門診慢特病的基本構(gòu)成與分類
全省統(tǒng)一的Ⅰ類病種（63種） 河南省對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病實(shí)行全省統(tǒng)一管理，首批納入的63個(gè)病種構(gòu)成了保障的核心。這些病種普遍具有病程長、治療周期長、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，將其納入門診報(bào)銷范圍，能有效減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。該目錄是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，未來可能根據(jù)國家政策和省內(nèi)實(shí)際情況進(jìn)行擴(kuò)充。
濮陽市增補(bǔ)的Ⅱ類病種 在嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)目錄的基礎(chǔ)上，濮陽市擁有一定的自主權(quán)，可以增加Ⅱ類病種。這類病種的選擇極具地方特色，旨在解決本地高發(fā)或特殊的健康問題。例如，某些與當(dāng)?shù)丨h(huán)境或生活習(xí)慣密切相關(guān)的疾病可能會(huì)被納入。具體的Ⅱ類病種名單需以濮陽市醫(yī)療保障局當(dāng)年發(fā)布的官方文件為準(zhǔn)。
病種類別對(duì)比與保障意義 兩類病種共同構(gòu)成了濮陽市完整的門診慢特病保障體系，其差異和聯(lián)系如下表所示：
對(duì)比維度
Ⅰ類病種 (全省統(tǒng)一)
Ⅱ類病種 (濮陽增補(bǔ))
制定主體
河南省醫(yī)療保障局
濮陽市醫(yī)療保障局
病種數(shù)量
63種
動(dòng)態(tài)調(diào)整，數(shù)量不定
選擇依據(jù)
全省疾病負(fù)擔(dān)、臨床診療規(guī)范、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性
本地發(fā)病率、地理氣候、基金承受力、特殊健康需求
典型病種舉例
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、血友病等
可能包括地方高發(fā)的風(fēng)濕免疫性疾病、特定職業(yè)病或女性盆腔炎性疾病后遺癥等
待遇水平
全省有統(tǒng)一的待遇指導(dǎo)線
在省級(jí)框架內(nèi)，由市級(jí)確定具體報(bào)銷比例和限額
二、常見可申請(qǐng)病種詳解
重大器官與系統(tǒng)性疾病 此類疾病通常病情嚴(yán)重，治療復(fù)雜且費(fèi)用高昂。惡性腫瘤（含化療、放療、內(nèi)分泌治療等）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等均在此列。將這些病種納入保障，是醫(yī)保制度“保大病、保重病”原則的直接體現(xiàn)。
慢性代謝與心腦血管疾病 這些是中老年人群中的高發(fā)病，需要終身管理和用藥。糖尿病（伴有并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期及以上）、冠心病（非隱匿型）、慢性心力衰竭、腦血管后遺癥（偏癱、失語等）等都屬于典型的門診慢特病。通過門診報(bào)銷，能顯著降低患者的長期用藥和檢查成本。
自身免疫與罕見病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征等自身免疫性疾病，以及部分罕見病，因其診斷明確、治療周期長、特效藥價(jià)格昂貴，也被納入保障范圍，體現(xiàn)了醫(yī)保對(duì)特殊群體的關(guān)懷。
三、申請(qǐng)流程與待遇享受
資格認(rèn)定 參保人需攜帶社會(huì)保障卡、身份證及近一年內(nèi)在二級(jí)以上醫(yī)院的住院病歷或門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料，向指定的門診慢特病鑒定機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。經(jīng)專家審核符合條件后，即可獲得相應(yīng)病種的門診慢特病待遇資格。
就醫(yī)與結(jié)算 獲得資格后，患者在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，符合規(guī)定的藥品、檢查、治療費(fèi)用可直接通過醫(yī)保系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算。部分門診慢特病已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，極大方便了異地居住或工作的參保人員。
待遇標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷待遇通常包括起付線、報(bào)銷比例和年度最高支付限額。不同病種、不同醫(yī)保類型（職工/居民）的待遇標(biāo)準(zhǔn)有所不同?？傮w而言，門診慢特病的報(bào)銷比例遠(yuǎn)高于普通門診，旨在切實(shí)減輕患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
對(duì)于濮陽市的參保居民而言，了解并善用門診慢特病政策至關(guān)重要。該政策通過將63種全省統(tǒng)一病種與地方增補(bǔ)病種相結(jié)合，構(gòu)建了一張覆蓋廣泛、層次分明的門診保障網(wǎng)絡(luò)，有效緩解了慢性病和重大疾病患者的長期經(jīng)濟(jì)壓力，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮“減震器”和“安全網(wǎng)”作用的關(guān)鍵一環(huán)。
