需滿(mǎn)足戶(hù)籍 / 居住證、醫(yī)保參保、病種準(zhǔn)入三重核心條件，且材料齊全真實(shí)。
2025 年湖南張家界申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診的人員，需為持有本地戶(hù)籍或居住證滿(mǎn) 1 年者，連續(xù)繳納湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn) 2 年且參保狀態(tài)正常，所患疾病屬于省級(jí)規(guī)定的 38 類(lèi)特殊病種目錄范圍，同時(shí)按要求提交完整真實(shí)的申請(qǐng)材料，經(jīng)審核通過(guò)后方可納入特殊門(mén)診管理。
一、 核心申請(qǐng)條件
1. 身份與參保資格
- 戶(hù)籍要求：具備張家界市戶(hù)籍，或持有張家界市居住證且已滿(mǎn) 1 年。
- 醫(yī)保要求：連續(xù)繳納湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）滿(mǎn) 2 年，申請(qǐng)時(shí)處于正常參保狀態(tài)。
2. 病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
- 目錄范圍：所患疾病須在2025 年湖南省特殊門(mén)診病種目錄內(nèi)，該目錄共涵蓋 38 類(lèi)疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓病 Ⅲ 期（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、嚴(yán)重精神障礙等。
- 確診要求：部分病種需提供近 2 年內(nèi)三級(jí)醫(yī)院出具的確診證明及相關(guān)檢查報(bào)告；罕見(jiàn)特殊病需經(jīng)市評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)審定后納入管理。
- 部分重點(diǎn)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)示例：
病種名稱(chēng) 核心準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤（門(mén)診放化療等） 1. 有明確病史及病理 / 腫瘤標(biāo)志確診報(bào)告；2. 術(shù)后 3 年內(nèi)或 1 年內(nèi)放化療者，或術(shù)后 3 年以上需提供復(fù)發(fā) / 轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證明 慢性腎功能衰竭（門(mén)診透析） 1. 有慢性腎臟病病史；2. 近 3 個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率＜20ml/min，血清肌酐＞422umol/L；3. 有長(zhǎng)期透析指征 高血壓病 Ⅲ 期（伴并發(fā)癥） 1. 高血壓病史 1 年以上；2. 合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一，且需提供對(duì)應(yīng)的住院病歷及檢查證實(shí)（如心衰需心功能 Ⅲ 級(jí)病歷及左心室擴(kuò)大影像證據(jù)） 精神分裂癥 1. 符合 CCMD-Ⅲ 診斷標(biāo)準(zhǔn)；2. 經(jīng)兩名精神科醫(yī)師（含 1 名副主任醫(yī)師以上）確診；3. 病情不穩(wěn)定復(fù)發(fā) 2 次以上，或病程≥3 年
3. 申請(qǐng)材料要求
申請(qǐng)人需提交完整且真實(shí)的材料，具體清單如下：
| 材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容及要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證、醫(yī)保卡原件及復(fù)印件；近期 1 寸免冠照片 2 張 |
| 醫(yī)學(xué)證明 | 《張家界市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診醫(yī)療待遇核準(zhǔn)表》；住院病歷（病案首頁(yè)、入出院記錄）、門(mén)診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告、診斷書(shū)（均需加蓋醫(yī)院公章） |
| 參保證明 | 醫(yī)保繳費(fèi)記錄（可通過(guò) “湘醫(yī)?！?APP 下載打?。?/td> |
二、 特殊情形與申報(bào)流程
1. 特殊人群處理
- 非本地參保人員：需提供原參保地未享受特殊門(mén)診待遇證明，并完成異地就醫(yī)備案手續(xù)。
- 未成年人：由監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)，需額外提供未成年人出生證明及監(jiān)護(hù)人醫(yī)保關(guān)聯(lián)證明。
- 多重病種患者：同時(shí)患兩種及以上特殊病種的，按病情最重的病種標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，用藥范圍包含所準(zhǔn)入的全部病種。
2. 申報(bào)與審核流程
- 申報(bào)：申請(qǐng)人向轄區(qū)人社局提交申請(qǐng)材料。
- 初審：轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)照納入標(biāo)準(zhǔn)審核材料，資料齊全且符合條件的簽署初審意見(jiàn)；近半年內(nèi)在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院確診且資料齊全者，可免重復(fù)檢查。
- 評(píng)審：市人社局組織專(zhuān)家委員會(huì)定期評(píng)審，惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病初審合格后可先備案享受待遇。
- 復(fù)核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)審結(jié)果復(fù)核，錄入信息系統(tǒng)，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)者自次月起享受待遇。
- 復(fù)審：每年 12 月進(jìn)行資格復(fù)審，部分慢性病需年度復(fù)查，建立動(dòng)態(tài)退出機(jī)制。
三、 待遇與責(zé)任說(shuō)明
1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)參考
特殊門(mén)診實(shí)行費(fèi)用限額與報(bào)銷(xiāo)比例管理，不同病種標(biāo)準(zhǔn)不同，例如：
- 地中海貧血：年限額 4500 元，職工醫(yī)保在職報(bào)銷(xiāo) 80%、退休 85%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 60%。
- 肺動(dòng)脈高壓：月限額 3500 元，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 90%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 75%。
- 苯丙酮尿癥（0-18 歲居民醫(yī)保）：經(jīng)典型月限額 2500 元，報(bào)銷(xiāo) 75%。
2. 相關(guān)責(zé)任
- 因診斷鑒定產(chǎn)生的檢查費(fèi)用由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。
- 申請(qǐng)人對(duì)材料真實(shí)性負(fù)責(zé)，虛假申報(bào)將取消待遇資格。
張家界特殊門(mén)診申請(qǐng)以參保資格、病種準(zhǔn)入、材料合規(guī)為核心門(mén)檻，覆蓋各類(lèi)重癥與慢性病患者，通過(guò)明確的申報(bào)流程與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，確保待遇精準(zhǔn)落實(shí)。符合條件的人員可對(duì)照病種目錄與材料要求準(zhǔn)備申請(qǐng)，按流程辦理即可享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
