62 個大類病種，辦理時限不超過 15 個工作日，職工醫(yī)保年度合并支付限額最高 3600 元，居民醫(yī)保最高 1800 元
德陽市基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi)的職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，可通過認(rèn)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等多渠道申請門診慢特病認(rèn)定，提交身份證件、申請表及病歷資料后，經(jīng)受理、審核環(huán)節(jié)辦結(jié)，認(rèn)定通過后自當(dāng)月起享受待遇，費用報銷范圍限定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)的檢查、治療及藥品費用。
一、 保障對象與病種范圍
保障對象僅限德陽市基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi)的職工醫(yī)保參保人員和居民醫(yī)保參保人員。
病種范圍保障病種共62 個大類，分為門診慢性?。?3 大類）和門診特殊?。?9 大類）兩類。在原病種庫基礎(chǔ)上新增 14 個病種，其中門診慢性病新增痛風(fēng)、前列腺增生、青光眼等 9 個，門診特殊病新增多發(fā)性硬化、腦癱、濕性年齡黃斑變性 - 脈絡(luò)膜新生血管等 5 個。原已認(rèn)定的門診特殊疾病病種無需重新認(rèn)定，直接按新規(guī)享受待遇。
二、 辦理渠道與所需材料
辦理渠道
- 醫(yī)保部門確定的認(rèn)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口
- 四川省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)（線上渠道）
- 德陽醫(yī)保服務(wù)站（含定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、銀行等合作站點）
必備材料清單下表為申請時需準(zhǔn)備的核心材料：
| 材料類別 | 具體內(nèi)容說明 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份憑證 | 有效身份證件、醫(yī)保電子憑證、社會保障卡（三選一） | 需在有效期內(nèi) |
| 申請表格 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》 | 可現(xiàn)場領(lǐng)取或線上下載 |
| 病歷資料 | 所申請病種對應(yīng)的出院記錄、診斷證明、檢驗檢查報告 | 需能清晰證明病情符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
三、 辦理流程與時限
辦理流程
- 申請：參保人員向選定的辦理渠道提交完整的申請材料。
- 受理：經(jīng)辦人員核查材料，符合要求的予以受理；不符合的一次性告知需補(bǔ)正的內(nèi)容。
- 審核：依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》等政策進(jìn)行專業(yè)審核。
- 辦結(jié)：審核通過的納入門診慢特病管理，參保人員可享受相應(yīng)待遇。
辦理時限整個辦理流程不超過 15 個工作日。參保人員可通過原辦理窗口查詢辦理進(jìn)度及結(jié)果。
四、 待遇享受與限制
待遇核心標(biāo)準(zhǔn)門診慢特病待遇按職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類確定，具體包含起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例及年度支付限額，根據(jù)病種特點、藥械集采情況及基金運行情況動態(tài)調(diào)整。
多病種待遇規(guī)則經(jīng)認(rèn)定患有多種門診慢特病的，年度支付限額可合并計算（不含與住院合并算限額的病種及慢性腎臟?。?。合并后，職工醫(yī)保最高不超過 3600 元 / 年，居民醫(yī)保最高不超過 1800 元 / 年。
待遇享受時間待遇自認(rèn)定通過的當(dāng)月起開始享受。年度內(nèi)新認(rèn)定的，當(dāng)年支付限額按 “當(dāng)年享受待遇月數(shù) × 年度支付限額 / 12” 計算。
費用保障限制下列費用不列入保障范圍：
- 未申請認(rèn)定或認(rèn)定未通過發(fā)生的費用；
- 除急診急救外，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用；
- 未經(jīng)治療機(jī)構(gòu)同意的外檢費用；
- 超出病種診療范圍或不符合診療規(guī)范的費用；
- 單行支付藥品及參照管理的高值藥品費用（按單獨政策執(zhí)行）；
- 其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的費用。
德陽市門診慢特病辦理依托明確的政策框架，從病種覆蓋、辦理流程到待遇標(biāo)準(zhǔn)均有清晰規(guī)范，參保人員可按要求備齊材料，通過多渠道便捷申請，認(rèn)定通過后即可享受醫(yī)保報銷待遇，切實減輕門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
