參保人員需符合 25 種統(tǒng)一病種范圍、滿足對(duì)應(yīng)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并提供完整材料。2025 年青海果洛辦理門(mén)特病需同時(shí)滿足三項(xiàng)核心條件：一是屬于全省統(tǒng)一規(guī)定的 25 種門(mén)診特殊病慢性病范疇，二是達(dá)到具體病種對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，三是備齊身份證明、醫(yī)保憑證、診斷證明等相關(guān)材料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后即可享受待遇。
一、核心辦理?xiàng)l件
參保身份條件申請(qǐng)人必須是青海果洛地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及職工醫(yī)保參保者，且參保狀態(tài)持續(xù)有效。
病種范圍條件所患疾病需納入青海省統(tǒng)一的 25 種門(mén)診特殊病慢性病目錄，主要涵蓋以下類(lèi)別及病種：
- 代謝性疾?。?strong>糖尿病（Ⅱ 型）、痛風(fēng)等；
- 腫瘤及相關(guān)疾?。?strong>惡性腫瘤（含淋巴、白血?。┓呕?、耐藥性結(jié)核病等；
- 臟器疾?。?strong>慢性腎功能衰竭（透析治療）、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性乙型肝炎、慢性肺源性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等；
- 免疫及風(fēng)濕疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）等；
- 其他：血友病、重性精神疾病、中風(fēng)后遺癥、癲癇等。
醫(yī)學(xué)診斷條件需符合具體病種的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同病種有明確的醫(yī)學(xué)指標(biāo)或癥狀要求，部分核心病種診斷標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
| 病種類(lèi)別 | 關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn) | 必備檢查依據(jù) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理組織學(xué)確診、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診或影像學(xué)結(jié)合腫瘤標(biāo)志物確診 | 病理 / 骨髓 / 影像學(xué)報(bào)告、腫瘤標(biāo)志檢查單 |
| 慢性腎功能衰竭 | 血清肌酐＞422umol/L、尿素氮＞20mmol/L，或腎小球?yàn)V過(guò)率＜20ml/min | 腎功五項(xiàng)報(bào)告單、尿液分析報(bào)告 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | X 線 / CT 顯示肺紋理異常、肺功能達(dá)阻塞性標(biāo)準(zhǔn)，或伴低氧血癥 | 胸片 / CT 報(bào)告、肺功能測(cè)定單、血?dú)夥治鰡?/td> |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 符合蝶形紅斑、光過(guò)敏、腎炎等 12 項(xiàng)指標(biāo)中的任意 4 項(xiàng) | 血尿常規(guī)、免疫學(xué)檢查報(bào)告、尿檢報(bào)告（腎受累時(shí)） |
| 血友病 | 凝血因子（Ⅷ 或 Ⅸ）降低，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) | 凝血因子檢查確診報(bào)告單 |
二、必備申請(qǐng)材料
基礎(chǔ)通用材料
- 身份證明：申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（正反面）；未成年人需額外提供法定監(jiān)護(hù)人身份證及戶(hù)口簿復(fù)印件。
- 醫(yī)保憑證：社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件。
- 診斷及病歷資料：三級(jí)甲等醫(yī)院或指定專(zhuān)科醫(yī)院出具的疾病診斷書(shū)（明確病種及確診時(shí)間）、近半年內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（病理、影像、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等）、連續(xù)治療的完整病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）及長(zhǎng)期用藥 / 治療方案記錄。
- 申請(qǐng)表單：《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》。
病種專(zhuān)屬附加材料部分病種需根據(jù)要求補(bǔ)充特定材料，具體如下表所示：
| 病種類(lèi)別 | 需補(bǔ)充材料 | 材料相關(guān)要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 化療 / 放療記錄、手術(shù)記錄 | 需提供最新治療方案說(shuō)明 |
| 慢性腎衰竭透析 | 透析治療記錄、腎功能檢查報(bào)告 | 出具材料的醫(yī)院需具備透析資質(zhì) |
| 糖尿病 | 血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥檢查報(bào)告 | 僅限 Ⅱ 型糖尿病患者 |
| 重性精神疾病 | 精神科專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估報(bào)告 | 需注明疾病分期及治療方案 |
| 組織器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄 | 需明確移植器官類(lèi)型及手術(shù)時(shí)間 |
三、辦理流程與待遇說(shuō)明
申請(qǐng)?zhí)峤?/strong>申請(qǐng)人攜帶完整材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)；部分病種可通過(guò) “青海醫(yī)?！?APP 或政務(wù)服務(wù)平臺(tái)線上提交申請(qǐng)。
審核與備案醫(yī)保部門(mén)在5-10 個(gè)工作日內(nèi)完成審核并反饋結(jié)果。審核通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)備案，待遇享受周期為1 年，部分病種可按規(guī)定辦理續(xù)期。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)起付線：200 元 / 人 / 年（扣除自費(fèi)項(xiàng)目后計(jì)算）。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50% ，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% ，具體可根據(jù)病種及醫(yī)保類(lèi)型微調(diào)，整體區(qū)間為60%-90% 。
- 結(jié)算方式：在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接刷卡結(jié)算報(bào)銷(xiāo)部分。
2025 年青海果洛門(mén)特病辦理以統(tǒng)一政策為基礎(chǔ)，明確了參保身份、病種范圍、醫(yī)學(xué)診斷三大核心條件，同時(shí)對(duì)申請(qǐng)材料、辦理流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)范。參保人員需對(duì)照自身疾病是否在目錄內(nèi)、是否滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，備齊基礎(chǔ)材料及病種專(zhuān)屬材料后提交申請(qǐng)，審核通過(guò)即可按比例報(bào)銷(xiāo)門(mén)診治療費(fèi)用，有效減輕長(zhǎng)期診療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
