2-5年
2025年甘肅甘南門診特殊病種的辦理，主要包括申請(qǐng)條件、材料準(zhǔn)備、認(rèn)定流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)和就醫(yī)管理等環(huán)節(jié)。參保人員需符合二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷要求，準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)保憑證、病歷資料等，提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或認(rèn)定醫(yī)院，經(jīng)審核認(rèn)定后即可享受相應(yīng)門診報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例可達(dá)85%-90%，部分病種年度限額最高可達(dá)數(shù)萬(wàn)元，且待遇享受周期一般為2-5年，到期需復(fù)審。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保對(duì)象
參加甘南州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，罹患門診慢特病病種目錄內(nèi)疾病，均可申請(qǐng)。病種范圍
2025年起，甘肅甘南執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄，共68種，分為Ⅰ類（63種）和Ⅱ類（5種）。常見病種包括：- Ⅰ類：惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓（Ⅱ級(jí)及以上）、腦梗塞后遺癥、癲癇、精神分裂癥等。
- Ⅱ類：為甘南州根據(jù)實(shí)際選擇性納入的5種地方性高發(fā)病種。
類別 病種舉例 復(fù)審期限 Ⅰ類 惡性腫瘤、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓、癲癇等 2-5年 Ⅱ類 地方高發(fā)病種（如某些風(fēng)濕、高原病等） 2-5年
二、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
身份與醫(yī)保證明
- 本人身份證原件及復(fù)印件；
- 醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證；
- 近期1寸免冠照片2張。
醫(yī)療資料
- 近3年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書；
- 住院病歷（如有住院治療）、門診病歷、檢查報(bào)告單（如化驗(yàn)、影像等）；
- 部分病種需提供治療記錄或用藥方案。
申請(qǐng)表格
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇申請(qǐng)表》，可在認(rèn)定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫。
三、認(rèn)定與辦理流程
診斷與申請(qǐng)
- 患者到具有認(rèn)定資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由?？漆t(yī)生出具診斷證明，填寫相關(guān)申請(qǐng)表。
- 部分地區(qū)支持線上申請(qǐng)，通過醫(yī)保APP、官網(wǎng)提交材料。
提交與審核
- 攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院醫(yī)保辦提交。
- 醫(yī)保部門組織專家審核，一般15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
備案與生效
- 認(rèn)定通過后，信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，當(dāng)月起享受待遇。
- 待遇有效期一般為2-5年，到期需重新認(rèn)定。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷85%-90%，其中10種重特大疾病可達(dá)90%。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例一般為70%，具體以病種和醫(yī)院等級(jí)為準(zhǔn)。
年度限額
- 不同病種設(shè)有年度最高支付限額，如：
- 惡性腫瘤、透析治療等可達(dá)數(shù)萬(wàn)元；
- 高血壓、糖尿病等一般為3000-5000元；
- 多種慢特病可疊加限額，但總額不超過最高病種限額+500元。
- 不同病種設(shè)有年度最高支付限額，如：
結(jié)算方式
- 在州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，可直接刷卡結(jié)算；
- 異地就醫(yī)需備案，部分病種可跨省直接結(jié)算。
五、就醫(yī)管理與變更
定點(diǎn)就醫(yī)
- 患者需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，方可享受報(bào)銷。
- 甘南州已將50家定點(diǎn)零售藥店納入門診慢特病購(gòu)藥結(jié)算范圍。
變更與新增病種
- 如需變更病種，需重新申請(qǐng)認(rèn)定；
- 本年度未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可變更，已產(chǎn)生費(fèi)用的病種一般不予變更（10種重特大疾病除外）。
六、常見問題與注意事項(xiàng)
復(fù)審與續(xù)辦
待遇到期前，需重新提交資料進(jìn)行復(fù)審，未復(fù)審者將自動(dòng)終止待遇。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地無(wú)需備案，可直接結(jié)算；
- 跨省就醫(yī)需提前備案，并選擇支持門診慢特病結(jié)算的醫(yī)院。
購(gòu)藥量
病情穩(wěn)定患者，一次處方量最長(zhǎng)可達(dá)12周，行動(dòng)不便者可達(dá)90天。
總體而言，2025年甘肅甘南門診特殊病種的辦理流程已更加規(guī)范、便民，通過統(tǒng)一病種目錄、簡(jiǎn)化申請(qǐng)手續(xù)、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)及時(shí)了解政策、備齊材料、選擇正規(guī)認(rèn)定機(jī)構(gòu)，確保順利享受醫(yī)保待遇，保障長(zhǎng)期治療需求。
