單案涉違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用最高達(dá) 299 萬元，普遍造成數(shù)萬元至數(shù)十萬元額外負(fù)擔(dān)。
吉林通化范圍內(nèi)，合理醫(yī)療檢查與用藥費(fèi)用受物價及醫(yī)保政策調(diào)控，處于相對透明可控的區(qū)間，但過度檢查與過度服藥確實(shí)會顯著推高費(fèi)用，形成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從醫(yī)保部門查處的典型案例來看，此類行為涉及的違規(guī)費(fèi)用從數(shù)千元到數(shù)百萬元不等，不僅直接增加患者支出，還造成醫(yī)?；鹆魇?，相關(guān)機(jī)構(gòu)已被依法追回費(fèi)用并處罰金。
一、 過度檢查與服藥的費(fèi)用現(xiàn)狀及案例
- 典型案例中的費(fèi)用規(guī)模通化醫(yī)保部門近年查處多起涉及過度醫(yī)療的違規(guī)案件，暴露了費(fèi)用虛高的問題。部分案件的違規(guī)費(fèi)用規(guī)模如下表所示：
| 涉事機(jī)構(gòu)類型 | 主要違規(guī)行為 | 涉及違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用 | 處理結(jié)果（部分） |
|---|---|---|---|
| 綜合醫(yī)院 | 過度診療、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)等 | 299 萬元 | 追回費(fèi)用、繳納 29.9 萬元違約金及 112 萬元罰款 |
| 血液透析中心 | 開藥超出常規(guī)用量、違規(guī)診療 | 30.22 萬元 | 追回費(fèi)用、繳納 3.02 萬元違約金 |
| 中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院 | 過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi) | 12.87 萬元 | 追回費(fèi)用、繳納 2.57 萬元違約金 |
| ?？漆t(yī)院 | 過度診療、偽造資料 | 7.70 萬元 | 追回費(fèi)用、繳納 0.77 萬元違約金，移交公安機(jī)關(guān) |
- 費(fèi)用構(gòu)成的核心推手
- 過度檢查：表現(xiàn)為對普通病癥安排高精度、高價格檢查，如無需進(jìn)行的 CT、核磁共振等，單項目費(fèi)用可從數(shù)百元升至千元以上，疊加多項檢查后費(fèi)用增幅顯著。
- 過度服藥：主要包括超劑量開藥、超療程用藥及使用不必要的昂貴藥物。特別是非集采的進(jìn)口藥、自費(fèi)藥，會使藥品費(fèi)用大幅上升，而違規(guī)開藥超出的用量部分也需患者或醫(yī)保基金承擔(dān)。
二、 費(fèi)用高低的關(guān)鍵影響因素
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級與規(guī)范程度不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，更關(guān)鍵的是其診療規(guī)范程度。等級不明或管理不規(guī)范的機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)過度檢查、過度服藥的概率更高，導(dǎo)致費(fèi)用失控風(fēng)險大。
藥品與檢查項目的屬性藥品和檢查項目的類型直接決定費(fèi)用基數(shù)，過度行為則在此基礎(chǔ)上放大支出。
| 項目類型 | 具體分類 | 費(fèi)用水平 | 過度行為的影響 |
|---|---|---|---|
| 檢查項目 | 基礎(chǔ)項目（血常規(guī)、普通 B 超） | 低（20-200 元） | 重復(fù)檢查導(dǎo)致費(fèi)用翻倍 |
| 高端項目（CT、核磁共振） | 高（400-1200 元） | 單次不必要檢查即造成高額支出 | |
| 藥品 | 國家集采藥、甲類醫(yī)保藥 | 低（多為幾元至幾十元） | 超量 / 超療程使用，增加絕對支出 |
| 進(jìn)口原研藥、自費(fèi)藥 | 高（幾十元至數(shù)百元 / 盒） | 優(yōu)先開具此類藥物，費(fèi)用增幅可達(dá)數(shù)倍 |
- 醫(yī)保政策的緩沖作用合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按政策報銷，甲類藥全額報銷，乙類藥部分自付。但因過度醫(yī)療產(chǎn)生的違規(guī)費(fèi)用，不僅無法報銷，已報銷的部分還會被醫(yī)保部門追回，最終全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人承擔(dān)。
三、 監(jiān)管與公眾應(yīng)對途徑
監(jiān)管部門的打擊措施醫(yī)保部門對過度醫(yī)療保持 “零容忍” 態(tài)度，通過疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場專項檢查、飛行檢查等方式主動發(fā)現(xiàn)問題。處理方式包括責(zé)令整改、追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用、收取 10% 左右的違約金，情節(jié)嚴(yán)重者將被解除醫(yī)保協(xié)議或移交司法機(jī)關(guān)。
公眾的防范與維權(quán)方式
- 就診時主動與醫(yī)生溝通，明確病情與必要的檢查、用藥項目，對不合理醫(yī)囑提出疑問。
- 保留好檢查報告、處方單、費(fèi)用清單等憑證，作為核對費(fèi)用和維權(quán)的依據(jù)。
- 發(fā)現(xiàn)疑似過度檢查、過度服藥行為，可通過官方渠道舉報，舉報電話：0435-3917007，郵箱：ybjianguan@163.com，查實(shí)后可獲最高 20 萬元獎勵。
吉林通化的常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在政策框架內(nèi)可控，但過度檢查與過度服藥是導(dǎo)致費(fèi)用異常偏高的主要原因，其造成的額外負(fù)擔(dān)從數(shù)萬元到數(shù)百萬元不等。隨著醫(yī)保部門常態(tài)化監(jiān)管與打擊力度的加大，此類亂象正得到遏制。對公眾而言，選擇規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、主動溝通診療方案并善用舉報渠道，是防范不必要費(fèi)用支出的關(guān)鍵。
