凡參加綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并確診患有省級(jí)統(tǒng)一病種目錄內(nèi)疾病的參保人員，均可按規(guī)定申請(qǐng)門診特殊病種待遇。
在2025年，四川綿陽市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，凡參保人員經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有納入《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》的疾病，并按要求提交完整資料，經(jīng)認(rèn)定符合條件者，即可享受相應(yīng)的門診特殊病種醫(yī)保報(bào)銷待遇。政策覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類人群，病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，確保待遇公平可及。
一、申請(qǐng)資格的核心條件
基本醫(yī)保參保狀態(tài)
申請(qǐng)人必須為綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員，包括職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。中斷繳費(fèi)或未參保者不具備申請(qǐng)資格。兩類人群適用相同的病種目錄和認(rèn)定流程，體現(xiàn)制度公平性。確診病種在省級(jí)目錄內(nèi)
所患疾病必須屬于2025年執(zhí)行的《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》所列范圍。該目錄由省級(jí)醫(yī)保部門動(dòng)態(tài)管理，涵蓋需長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的慢性病與特殊疾病，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。具備規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷證明
申請(qǐng)人需提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的以下材料：符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告以及病情診斷證明書。資料必須真實(shí)、完整，并由具備資質(zhì)的醫(yī)師簽署。
二、主要病種類別與認(rèn)定要點(diǎn)對(duì)比
為便于公眾理解，下表對(duì)常見門診特殊病種類別、典型病種、核心認(rèn)定依據(jù)及醫(yī)保覆蓋特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比：
類別 | 典型病種示例 | 核心認(rèn)定依據(jù)（需滿足其一） | 醫(yī)保覆蓋特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
重癥慢性病 | 慢性腎功能衰竭（CKD 3期及以上）、肝硬化失代償期 | 腎小球?yàn)V過率（GFR）≤60ml/min/1.73m2；或血肌酐持續(xù)升高；或肝臟影像學(xué)+肝功能異常證據(jù) | 報(bào)銷比例高，年度限額較高，部分治療項(xiàng)目按住院政策執(zhí)行 |
惡性腫瘤相關(guān) | 各類癌癥（含白血?。⑵鞴僖浦残g(shù)后抗排異治療 | 病理學(xué)確診報(bào)告；或影像學(xué)+腫瘤標(biāo)志物+臨床診斷；或移植手術(shù)記錄+抗排異用藥方案 | 包含放化療、靶向藥、免疫治療及抗排異藥，部分藥品按“單行支付”管理 |
自身免疫與代謝病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、糖尿?。ò椴l(fā)癥） | ACR/EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn)；或糖化血紅蛋白+并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）證據(jù) | 需證明疾病處于活動(dòng)期或已出現(xiàn)靶器官損害，單純控制不納入 |
精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 重度抑郁癥、雙相情感障礙、癲癇 | ICD-10診斷編碼+精神科?？圃u(píng)估量表+長(zhǎng)期治療記錄 | 需由精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科出具證明，強(qiáng)調(diào)功能損害程度 |
三、申請(qǐng)流程與所需材料
準(zhǔn)備申請(qǐng)材料
申請(qǐng)人需備齊以下三項(xiàng)基本材料：① 醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；② 填寫完整的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；③ 符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷、檢查報(bào)告及診斷證明。提交與認(rèn)定方式
可通過線下或線上渠道提交申請(qǐng)。線下可前往綿陽市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦）辦理；線上可通過“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“天府通辦”APP上傳資料。認(rèn)定結(jié)果一般在15個(gè)工作日內(nèi)反饋。待遇生效與使用
認(rèn)定通過后，參保人即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，直接刷卡享受對(duì)應(yīng)門診特殊病種的報(bào)銷待遇，無需墊付后再報(bào)銷。原已認(rèn)定人員無需重新申請(qǐng)，繼續(xù)享受原有待遇。
凡符合參保身份、病種范圍及醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的綿陽市民，均可通過規(guī)范流程申請(qǐng)門診特殊病種保障，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策設(shè)計(jì)兼顧公平性與可及性，確保真正需要長(zhǎng)期門診治療的患者獲得制度支持。
