68 個(gè)病種
2025 年起，甘肅平?jīng)鰣?zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病政策，特殊門診病種分為兩類管理，共涵蓋 68 個(gè)病種，其中 Ⅰ 類為全省統(tǒng)一實(shí)施的 63 個(gè)病種，Ⅱ 類為平?jīng)鍪蓄~外納入的 5 個(gè)病種；相較于原政策，職工醫(yī)保新增 26 個(gè)病種，居民醫(yī)保新增 17 個(gè)病種，覆蓋重大疾病、慢性疑難病癥等多個(gè)類別。
一、 病種范圍分類及核心類別
總體分類框架特殊門診病種實(shí)行分類管理，明確劃分全省統(tǒng)一病種與地方補(bǔ)充病種，擴(kuò)大了保障覆蓋廣度。
- Ⅰ 類病種：全省統(tǒng)一實(shí)施，共 63 個(gè)病種，涵蓋惡性腫瘤、代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等常見(jiàn)高負(fù)擔(dān)疾病。
- Ⅱ 類病種：平?jīng)鍪薪Y(jié)合實(shí)際納入實(shí)施，共 5 個(gè)病種，進(jìn)一步補(bǔ)充保障地方參保群眾需求。
核心病種類別及示例病種體系覆蓋多系統(tǒng)疾病，重點(diǎn)保障治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高的病癥，主要包括以下類別：
- 重大疾病類：惡性腫瘤（含白血病、肺癌、肝癌等經(jīng)病理學(xué)確診類型）、終末期腎?。阅I功能衰竭需長(zhǎng)期透析或移植）、器官移植術(shù)后抗排異治療（腎、肝、心等移植術(shù)后）。
- 慢性及疑難病癥類：血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、再生障礙性貧血等）、自身免疫性疾?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、癲癇、阿爾茨海默病、腦癱等）。
- 代謝及內(nèi)分泌疾病類：糖尿病伴有并發(fā)癥（分 2 種以內(nèi)、3 種及以上不同情形）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、苯丙酮尿癥、克汀病。
- 精神障礙類：精神分裂癥、偏執(zhí)性情感障礙、癲癇性精神病、雙向障礙、分裂情感障礙等。
- 其他類別：慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、重癥肌無(wú)力等。
二、 關(guān)鍵待遇標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審要求
- 核心病種待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不同參保類型（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的支付比例與限額存在差異，部分重癥病種報(bào)銷比例更高，具體如下表所示：
| 序號(hào) | 病種名稱 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 復(fù)審期限（年） | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 支付比例（%） | 支付限額（元） | 支付比例（%） | 支付限額（元） | |||
| 1 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 85 | 6000 | 70 | 4000 | 10 |
| 2 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | 85 | 6000 | 70 | 4000 | 10 |
| 3 | 糖尿病伴有并發(fā)癥 (2 種以內(nèi)） | 85 | 5000 | 70 | 3000 | 長(zhǎng)期 |
| 4 | 糖尿病伴有并發(fā)癥（3 種及以上） | 85 | 7000 | 70 | 5000 | 長(zhǎng)期 |
| 5 | 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | 85 | 3000 | 70 | 3000 | 3 |
| 6 | 甲狀腺功能減退癥 | 85 | 2000 | 70 | 2000 | 長(zhǎng)期 |
| 7 | 苯丙酮尿癥 | 85 | 14000 | 70 | 14000 | 長(zhǎng)期 |
| 8 | 肝硬化失代償期 | 85 | 10000 | 70 | 10000 | 5 |
| 9 | 精神分裂癥 | 85 | 4000 | 70 | 4000 | 10 |
| 10 | 血友?。ㄖ匕Y病種） | 90 | - | 80 | - | - |
特殊重癥病種待遇血友病、惡性腫瘤門診治療及放化療、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（含伴并發(fā)癥）、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等 10 種病種，執(zhí)行更高報(bào)銷比例，職工醫(yī)保報(bào)銷比例 90%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例 80%。
復(fù)審期限規(guī)則病種復(fù)審期限從 2025 年 1 月起重新計(jì)算，需在復(fù)審期限截止日前 3 個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審，逾期未復(fù)審或未通過(guò)的，待遇終止；復(fù)審期限根據(jù)病種不同分為 3 年、5 年、10 年及長(zhǎng)期，其中糖尿病伴有并發(fā)癥、甲狀腺功能減退癥等為長(zhǎng)期，腦血管病后遺癥、癲癇等為 3 年。
三、 辦理及報(bào)銷核心流程
保障對(duì)象參加平?jīng)鍪?strong>職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可按規(guī)定申請(qǐng)?zhí)厥忾T診待遇。
認(rèn)定辦理流程
- 認(rèn)定材料：需提供有效身份證件（或醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡）、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、病歷資料及檢查資料。
- 辦理渠道：僅支持現(xiàn)場(chǎng)辦理，可前往具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門或縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交申請(qǐng)。
- 辦理時(shí)限：現(xiàn)場(chǎng)辦理實(shí)行即時(shí)即辦，審核通過(guò)后當(dāng)月開(kāi)始享受待遇。
- 就診點(diǎn)選擇：參保人員需自主選擇一家醫(yī)保認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊門診就診點(diǎn)。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：省內(nèi)就醫(yī)可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；跨省異地就醫(yī)辦理備案后，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等 10 種病種可直接結(jié)算。
- 手工報(bào)銷：因系統(tǒng)故障等原因未直接結(jié)算的，需在就診后 3 個(gè)月內(nèi)（最長(zhǎng)不超過(guò) 1 年）提交收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、處方等材料，到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口辦理，20 個(gè)工作日內(nèi)完成審核報(bào)銷，資金劃入社保卡金融賬戶。
關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)省內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，特殊門診待遇資格隨參保關(guān)系轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種則待遇終止；跨省轉(zhuǎn)移需按甘肅省標(biāo)準(zhǔn)重新認(rèn)定；職工與居民醫(yī)?？缰贫绒D(zhuǎn)移無(wú)需重新認(rèn)定，正常參保后當(dāng)月按新類別享受待遇，年度支付限額按月平均值 × 剩余月份核算。
2025 年甘肅平?jīng)鎏厥忾T診政策通過(guò)統(tǒng)一全省病種、擴(kuò)大保障范圍、明確待遇標(biāo)準(zhǔn)及優(yōu)化辦理流程，為參保患者提供了更全面的門診醫(yī)療保障。參保人員可根據(jù)自身所患疾病，對(duì)照病種目錄及認(rèn)定要求，及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，依規(guī)享受報(bào)銷待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
