石河子市醫(yī)療保障局、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療
門特病（門診特殊慢性病）是指臨床診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用較高，需在門診長期治療的疾病。為減輕參保人員的經(jīng)濟負擔(dān)，新疆石河子市對符合條件的參保人提供門特病待遇，允許其在門診發(fā)生的特定藥品、檢查和治療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。2025年，石河子市的門特病申請辦理流程在原有基礎(chǔ)上進一步優(yōu)化，強調(diào)線上線下融合辦理，提升服務(wù)效率與便捷性。
一、 門特病申請辦理核心流程
門特病的申請與辦理是參保人享受醫(yī)保待遇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，2025年石河子市的流程主要分為三個階段：申請、審核與待遇享受。
申請階段：明確受理機構(gòu)與材料準備
申請門特病資格，參保人需前往指定的受理機構(gòu)提交材料。主要受理點包括石河子市各級醫(yī)療保障局服務(wù)窗口及部分具備資質(zhì)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人需準備以下核心材料：
- 本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證；
- 近期與申請病種相關(guān)的完整住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章）；
- 門診病歷及相關(guān)檢查、化驗報告單；
- 《石河子市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病待遇認定申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?；
- 本人身份證復(fù)印件。
申請材料 要求說明 住院病歷 需包含入院記錄、出院小結(jié)、診斷證明、相關(guān)檢查報告，時間在近2年內(nèi) 門診病歷 連續(xù)6個月以上的就診記錄，能證明病情持續(xù)性 檢查報告 必須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具，影像學(xué)報告需附診斷結(jié)論 申請表 需由接診醫(yī)師填寫病情摘要并簽字，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦蓋章 審核階段：專家評審與資格認定
提交申請材料后，將進入審核階段。石河子市醫(yī)療保障局會組織醫(yī)學(xué)專家?guī)斐蓡T，依據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》對申請材料進行評審。
- 初審：由受理機構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦人員對材料的完整性、規(guī)范性進行初步審核。
- 專家評審：通過初審的材料，由專家小組進行集中評審，重點評估疾病診斷的準確性、治療的必要性及是否符合門特病的準入標準。
- 結(jié)果公示：評審結(jié)果將在石河子市醫(yī)療保障局官網(wǎng)進行公示，公示期為5個工作日。
- 資格認定：公示無異議后，參保人正式獲得門特病待遇資格，醫(yī)保系統(tǒng)同步更新其身份信息。
待遇享受階段：定點就醫(yī)與費用結(jié)算
獲得門特病資格的參保人，可在全市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店享受待遇。
- 定點選擇：參保人可選擇1-2家定點醫(yī)療機構(gòu)作為門特病治療的定點醫(yī)院。
- 就醫(yī)流程：就醫(yī)時需主動出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，告知醫(yī)生門特病身份。
- 費用結(jié)算：符合規(guī)定的藥品、檢查和治療費用，可直接在定點機構(gòu)通過醫(yī)保系統(tǒng)進行即時結(jié)算，參保人僅需支付個人自付部分。
待遇項目 2025年石河子市標準 起付標準 在職職工600元/年，退休人員400元/年 報銷比例 在職職工75%，退休人員80% 年度支付限額 按病種設(shè)定，如慢性腎功能衰竭透析治療不設(shè)年度上限，惡性腫瘤門診放化療年度限額15萬元 藥品范圍 執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用集采中選藥品
二、 2025年新政策與便民措施
線上申請渠道全面開通
2025年，石河子市醫(yī)保局正式上線“門特病線上申請”功能。參保人可通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“石河子醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕惹?，上傳電子版申請材料，實現(xiàn)“不見面”辦理，極大方便了行動不便或異地居住的參保人。
病種范圍動態(tài)調(diào)整
為適應(yīng)疾病譜變化，2025年石河子市對門特病病種范圍進行了動態(tài)調(diào)整。新增“器官移植后抗排異治療”、“嚴重精神障礙”等高費用病種，使更多患者受益。目前，石河子市納入門特病管理的病種已達35種。
復(fù)審周期優(yōu)化
對于病情穩(wěn)定、需要長期治療的門特病種（如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤），復(fù)審周期由原來的1年延長至2年，減輕了患者頻繁奔波的負擔(dān)。復(fù)審可通過線上提交年度病情評估報告完成。
門特病政策是基本醫(yī)療保險制度的重要補充，2025年石河子市通過優(yōu)化申請辦理流程、擴大病種范圍、推行線上服務(wù)等舉措，顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性與公平性。符合條件的參保人應(yīng)積極了解政策，及時辦理，充分利用醫(yī)保資源，有效減輕長期慢性病帶來的經(jīng)濟壓力，切實保障自身健康權(quán)益。
