延安市醫(yī)保經(jīng)辦機構或指定定點醫(yī)療機構、線上“陜西醫(yī)保公共服務平臺”
申請辦理門特（門診特殊病種）需先由具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構出具認定材料，再向延安市醫(yī)保經(jīng)辦機構或指定醫(yī)院提交申請。2025年，陜西延安繼續(xù)推行線上線下雙渠道受理模式，申請人可通過線下窗口或登錄“陜西醫(yī)保公共服務平臺”進行申報，經(jīng)審核通過后即可享受相應醫(yī)保待遇。
一、 門特政策基礎與適用范圍
門診特殊病種（簡稱門特）是醫(yī)保制度中針對部分需長期在門診治療、費用較高的慢性或重大疾病設立的專項保障政策。在陜西延安，參保人員若患有納入目錄的病種，在指定定點醫(yī)療機構接受治療時，其合規(guī)醫(yī)療費用可按比例報銷，有效減輕經(jīng)濟負擔。
- 適用人群
凡參加延安市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并處于正常繳費狀態(tài)的參保人員，均可按規(guī)定申請門特待遇。
- 常見病種范圍（2025年參考目錄）
目前陜西省統(tǒng)一制定的門特病種目錄涵蓋多個系統(tǒng)疾病，以下為部分常見類別：
| 病種類別 | 具體病種示例 |
|---|---|
| 惡性腫瘤類 | 惡性腫瘤門診放化療、惡性腫瘤內(nèi)分泌治療等 |
| 慢性腎功能衰竭類 | 尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療 |
| 血液系統(tǒng)疾病 | 再生障礙性貧血、血友病 |
| 心腦血管疾病 | 腦卒中后遺癥、冠心?。ㄖЪ苄g后）、高血壓（極高危） |
| 內(nèi)分泌疾病 | 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、甲狀腺功能異常（重度） |
| 免疫系統(tǒng)疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎（活動期） |
- 待遇標準與支付限額
不同病種對應不同的年度支付限額和報銷比例。例如：
| 病種 | 年度支付限額（元） | 報銷比例（職工/居民） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 100,000 | 85% / 75% |
| 尿毒癥透析 | 實際費用按比例支付 | 90% / 80% |
| 糖尿?。ê喜Y） | 5,000 | 70% / 60% |
| 高血壓（極高危） | 3,000 | 65% / 55% |
具體標準以當年延安市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新文件為準。
二、 申請辦理流程詳解
2025年，延安市門特申請實行便捷化服務，支持多途徑辦理。
- 線下辦理流程
- 準備材料：身份證或社保卡復印件、近期診斷證明、住院病歷摘要或門診病歷、相關檢查檢驗報告單（如病理報告、影像資料等）。
- 選擇定點醫(yī)院：前往延安市公布的具備門特認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構，通常為二級及以上公立醫(yī)院。
- 醫(yī)生初審：由?？浦髦渭耙陨厢t(yī)師填寫《門診特殊病種認定申請表》，并簽字確認。
- 醫(yī)院審核：醫(yī)院醫(yī)?？茖ι暾埐牧线M行復核，加蓋公章。
- 提交至經(jīng)辦機構：將完整材料遞交至延安市醫(yī)保經(jīng)辦服務中心或醫(yī)院設立的醫(yī)保服務窗口。
- 結果通知：一般在15個工作日內(nèi)完成審核，通過短信或電話通知申請人。
- 線上辦理流程
- 登錄“陜西醫(yī)保公共服務平臺”（網(wǎng)址：ybj.shaanxi.gov.cn）或“陜西醫(yī)保”APP。
- 注冊并實名認證后，進入“門診慢特病資格認定”模塊。
- 選擇“延安市”及申請病種，上傳電子版申請材料。
- 提交申請后，系統(tǒng)生成受理編號，可在線查詢進度。
- 審核通過后，電子《門特待遇資格證》將同步至醫(yī)保系統(tǒng)，無需領取實體證件。
- 注意事項
- 材料真實性：所有提交材料必須真實有效，偽造材料將被取消資格并納入信用記錄。
- 復查機制：部分病種設有有效期（如2年），到期需重新提交復查資料進行續(xù)評。
- 定點就醫(yī)：享受門特待遇后，須在指定的定點醫(yī)療機構就診方可報銷。
- 異地備案：長期異地居住人員可在居住地選定定點醫(yī)院，并辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
三、 待遇享受與后續(xù)管理
獲得門特資格后，參保人員在門診治療相關疾病時，只需支付個人自付部分，其余合規(guī)費用由醫(yī)?；鹬苯咏Y算。
- 結算方式
持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構直接刷卡結算，實現(xiàn)“一站式”報銷，無需事后手工報銷。
- 變更與注銷
如病情痊愈、參保關系轉移或身故等情況，應及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請注銷或變更門特資格。
- 監(jiān)督與咨詢
延安市醫(yī)療保障局設立監(jiān)督電話（0911-12393），接受群眾對門特申請過程中違規(guī)行為的舉報。同時提供政策咨詢服務，確保公眾知情權。
隨著醫(yī)保信息化建設不斷推進，2025年陜西延安的門特申請服務更加高效透明，通過簡化流程、拓寬渠道，切實提升了慢性病患者的就醫(yī)便利性和醫(yī)保獲得感，讓更多符合條件的患者能夠及時享受到應有的醫(yī)療保障。
