本溪市醫(yī)保局指定醫(yī)院初審、提交病歷材料、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審、專家集中鑒定、結(jié)果公示與發(fā)證

門診特殊病種（以下簡稱“門特”）是遼寧省為減輕患有慢性病、重大疾病參保人員長期門診治療經(jīng)濟負擔而設(shè)立的一項醫(yī)療保障制度。2025年，遼寧本溪市繼續(xù)優(yōu)化門診特殊病種申請流程，實行“醫(yī)院初審、材料申報、醫(yī)保復(fù)核、專家評審、結(jié)果公示”的閉環(huán)管理機制，確保認定過程公開、公平、公正，符合條件的參保人員經(jīng)認定后，可在定點醫(yī)療機構(gòu)享受相應(yīng)病種的門診費用報銷待遇。

一、 申請基本條件與覆蓋病種

1. 參保資格要求
   申請門診特殊病種的人員必須為本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且處于正常參保繳費狀態(tài)。異地安置人員在符合政策前提下也可申請。

2. 病種范圍
   2025年本溪市納入門診特殊病種管理的病種共36種，主要分為慢性病、重大疾病和特殊治療三類。常見病種包括：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥）、腦卒中后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等。具體病種目錄由本溪市醫(yī)療保障局每年動態(tài)調(diào)整并公布。

3. 病情認定標準
   每個門診特殊病種均有明確的臨床診斷標準和輔助檢查要求。例如，申請“糖尿病并發(fā)癥”需提供近一年內(nèi)至少兩次血糖檢測報告（空腹≥7.0mmol/L或餐后≥11.1mmol/L），并伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病或周圍神經(jīng)病變等明確并發(fā)癥的檢查證據(jù)。

二、 申請辦理全流程詳解

1. 選擇定點醫(yī)院并初審
   參保人需在本溪市醫(yī)保定點的二級及以上醫(yī)院中，選擇一家具備門特初審資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。由診治該疾病的專科醫(yī)生根據(jù)患者病歷資料進行初步評估，確認是否符合申報條件。醫(yī)生填寫《本溪市門診特殊病種認定申請表》并簽字。

2. 準備并提交申報材料
   通過初審后，患者需準備以下材料提交至醫(yī)院醫(yī)保辦：

   • 身份證原件及復(fù)印件
   • 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?/li>
   • 近兩年內(nèi)與申報病種相關(guān)的完整住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）
   • 門診病歷及關(guān)鍵檢查檢驗報告單
   • 《本溪市門診特殊病種認定申請表》 醫(yī)院醫(yī)保辦對材料完整性進行審核，審核通過后統(tǒng)一報送至本溪市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

3. 醫(yī)保機構(gòu)復(fù)審與專家鑒定
   本溪市醫(yī)保中心收到材料后，組織醫(yī)學專家?guī)斐蓡T進行集中評審。專家依據(jù)統(tǒng)一的門特認定標準，對病歷資料進行專業(yè)審核。對于材料不全或診斷存疑的，可能要求補充材料或進行現(xiàn)場復(fù)查。評審周期一般為20個工作日。

   環(huán)節(jié)	責任主體	所需時間	結(jié)果通知方式
   醫(yī)院初審	定點醫(yī)院專科醫(yī)生	1-3個工作日	醫(yī)院醫(yī)保辦告知
   材料報送	醫(yī)院醫(yī)保辦	3個工作日內(nèi)	系統(tǒng)上傳
   醫(yī)保復(fù)審	市醫(yī)保中心	5個工作日內(nèi)	內(nèi)部流轉(zhuǎn)
   專家鑒定	醫(yī)保專家?guī)?/td>	15個工作日內(nèi)	集中評審
   結(jié)果公示	市醫(yī)保局官網(wǎng)	每月一次	官網(wǎng)公告

三、 認定結(jié)果與后續(xù)管理

1. 結(jié)果公示與發(fā)證
   專家鑒定通過的人員名單將在“本溪市醫(yī)療保障局”官方網(wǎng)站進行為期5天的公示。公示無異議后，醫(yī)保中心將發(fā)放《門診特殊病種專用證》（電子或紙質(zhì)），參保人可憑此證在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受門特待遇。

2. 待遇享受與結(jié)算
   獲得認定的參保人員在定點醫(yī)院門診治療該病種時，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按本溪市門診特殊病種報銷政策直接結(jié)算。報銷比例高于普通門診，年度支付限額根據(jù)病種不同有所差異，如惡性腫瘤門診治療年度限額可達10萬元，糖尿病為5000元。

3. 年審與動態(tài)管理
   門診特殊病種實行年審制度。參保人需在規(guī)定時間內(nèi)提交年度治療情況報告，由醫(yī)保部門評估病情持續(xù)狀態(tài)。對于病情痊愈或長期未就醫(yī)的，將暫?；蛉∠?strong>門特資格，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?/p>

隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，2025年本溪市門診特殊病種申請流程更加規(guī)范高效，通過信息化手段實現(xiàn)材料流轉(zhuǎn)與結(jié)果查詢，極大地方便了參保群眾。符合條件的患者應(yīng)積極了解政策，及時申請，切實享受到醫(yī)保制度帶來的健康保障紅利。