克州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢性病種目錄內(nèi)疾病
申請(qǐng)門(mén)診慢特病需先由克州內(nèi)具有認(rèn)定資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)患者病情進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)所患疾病在《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄》范圍內(nèi)。符合條件后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)或患者本人將相關(guān)病歷資料提交至克州醫(yī)療保障局指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核備案，通過(guò)后即可享受相應(yīng)的門(mén)診慢特病待遇。
一、 門(mén)診慢特病政策概述
門(mén)診慢特病是指那些診療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重且適合在門(mén)診治療的慢性病和特殊疾病。為減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)壓力，新疆維吾爾自治區(qū)建立了門(mén)診慢特病保障制度，將符合條件的病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高報(bào)銷(xiāo)比例，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。
政策目標(biāo)與意義 設(shè)立門(mén)診慢特病制度的核心目的在于提升醫(yī)?；鹗褂眯?，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，避免“小病大治”、“掛床住院”等現(xiàn)象。方便患者長(zhǎng)期、規(guī)律地接受治療，提高慢性病管理質(zhì)量，改善患者生活質(zhì)量。
適用人群 該政策適用于參加克州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。無(wú)論城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員還是城鄉(xiāng)居民，只要確診為目錄內(nèi)的慢特病，均可按規(guī)定申請(qǐng)。
病種范圍門(mén)診慢特病的病種實(shí)行自治區(qū)統(tǒng)一管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整。截至2025年，常見(jiàn)病種包括但不限于：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、糖尿病、冠心病、腦卒中后遺癥、慢性肝炎、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
二、 申請(qǐng)流程詳解
申請(qǐng)門(mén)診慢特病需遵循規(guī)范流程，確保材料真實(shí)、程序合規(guī)。
資格初審與材料準(zhǔn)備 患者需先在克州轄區(qū)內(nèi)具備認(rèn)定資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。由專(zhuān)科主治及以上醫(yī)師根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)出具明確的疾病診斷，并填寫(xiě)《門(mén)診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》。所需材料通常包括：
- 有效身份證明及醫(yī)保電子憑證或社?？?/li>
- 近期完整病歷資料（含門(mén)診病歷、住院病歷首頁(yè)及出院記錄）
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)單等）
- 《門(mén)診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（由接診醫(yī)師填寫(xiě)并簽字）
提交申請(qǐng) 材料準(zhǔn)備齊全后，可選擇以下任一方式提交：
- 由接診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室統(tǒng)一收集并報(bào)送至克州醫(yī)療保障局下屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
- 患者或家屬自行前往克州醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳現(xiàn)場(chǎng)提交
- 通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或微信小程序在線上傳材料申請(qǐng)（具體開(kāi)通情況以當(dāng)?shù)赝ㄖ獮闇?zhǔn)）
審核與認(rèn)定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，組織專(zhuān)家或通過(guò)智能審核系統(tǒng)對(duì)材料進(jìn)行評(píng)審。審核重點(diǎn)包括診斷依據(jù)是否充分、是否符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、材料真實(shí)性等。一般在15-20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并通過(guò)短信、電話或平臺(tái)消息通知申請(qǐng)人結(jié)果。
三、 待遇享受與管理
通過(guò)認(rèn)定后，參保人即可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受門(mén)診慢特病待遇。
| 對(duì)比項(xiàng)目 | 普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo) | 門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo) |
|---|---|---|
| 起付線 | 年度累計(jì)約100-200元 | 部分病種不設(shè)起付線，部分病種起付線低于普通住院 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 職工約60%-80%，居民約50%-70% | 職工普遍達(dá)80%以上，居民達(dá)70%以上，部分病種更高 |
| 年度限額 | 較低，通常數(shù)千元 | 顯著提高，部分重特大疾病可達(dá)數(shù)萬(wàn)元甚至更高 |
| 用藥范圍 | 基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品 | 可放寬至治療必需的目錄內(nèi)藥品，部分特殊藥品納入 |
| 結(jié)算方式 | 直接刷卡結(jié)算 | 憑認(rèn)定資格在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，無(wú)需墊付 |
待遇標(biāo)準(zhǔn) 不同病種的年度支付限額和報(bào)銷(xiāo)比例有所不同。例如，惡性腫瘤門(mén)診放化療和器官移植術(shù)后抗排異治療的年度限額較高，報(bào)銷(xiāo)比例接近住院水平；而高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)慢性病的限額相對(duì)適中，但仍遠(yuǎn)高于普通門(mén)診。
定點(diǎn)就醫(yī) 認(rèn)定通過(guò)后，患者需在克州范圍內(nèi)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥方可享受待遇。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
復(fù)審機(jī)制 部分門(mén)診慢特病設(shè)有有效期，如三年或五年，到期后需重新提交材料進(jìn)行復(fù)審，以確認(rèn)病情持續(xù)狀態(tài)。對(duì)于治愈或病情顯著緩解者，醫(yī)保部門(mén)將終止其慢特病待遇。
門(mén)診慢特病制度是新疆醫(yī)保體系的重要組成部分，為克州廣大慢性病患者提供了持續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療保障。了解并正確申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)待遇，不僅能有效減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更能促進(jìn)疾病的規(guī)范化管理和長(zhǎng)期控制，切實(shí)提升健康福祉。建議符合條件的參保人員積極咨詢(xún)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹?strong>克州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及時(shí)辦理認(rèn)定手續(xù)。
