37 種病種，線上線下均可辦理，職工醫(yī)保報(bào)銷 90%，居民醫(yī)保報(bào)銷 70%恩施州參保人員確診屬于 37 種門診慢特病范疇后，可通過線上 “掌上辦” 或線下申請渠道，提交相關(guān)材料，經(jīng)備案或評審準(zhǔn)入后，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，部分病種需按規(guī)定進(jìn)行復(fù)審，多舉措保障參保人員門診醫(yī)療需求。
一、適用范圍與病種目錄
適用對象全州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人員。
病種分類及明細(xì)執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，共 37 種，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類，具體如下表所示：
| 分類 | 病種數(shù)量 | 具體病種 |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 11 個 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/td> |
| 門診慢性病 | 27 個 | 腦癱、糖尿病、高血壓、肝硬化、帕金森病、病毒性肝炎、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、癲癇、冠心病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后 |
二、辦理?xiàng)l件與準(zhǔn)入方式
納入基本條件需同時滿足：治療周期長；對健康損害大；臨床診斷明確；門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且普通門診統(tǒng)籌難以保障；病情已過急性期、有效治療可在門診進(jìn)行；有明確穩(wěn)定安全的治療方案；治療所需主要藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。
準(zhǔn)入認(rèn)定方式分為備案準(zhǔn)入和評審準(zhǔn)入兩種形式，具體要求如下表：
| 準(zhǔn)入類型 | 涵蓋病種舉例 | 辦理核心要求 |
|---|---|---|
| 備案準(zhǔn)入 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨(dú)癥、心臟瓣膜置換 / 搭橋 / 體內(nèi)支架植入術(shù)后 | 提供二級及以上醫(yī)院診斷證明，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接備案 |
| 評審準(zhǔn)入 | 高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等 | 提交病歷、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)專家評審?fù)ㄟ^后方可準(zhǔn)入 |
三、辦理流程與申報(bào)材料
核心申報(bào)材料精簡為 3 類必備材料：身份證或社?？?/strong>；二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需加蓋醫(yī)院紅章）；病歷資料（含相關(guān)檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等）。
辦理渠道及流程
線上渠道（掌上辦）
- 微信：搜索 “恩施州醫(yī)療保障” 公眾號→進(jìn)入 “慢特病業(yè)務(wù)辦理”→選擇 “申報(bào)”；
- 支付寶 / 小程序：進(jìn)入 “湖北醫(yī)療保障”→點(diǎn)擊 “門診慢特病病種待遇認(rèn)定”；
- 操作步驟：選擇 “為自己辦” 或 “代人辦”，填寫身份證號、聯(lián)系方式、病種等信息→拍照上傳診斷證明、病歷等材料→確認(rèn)無誤后提交審核；
- 結(jié)果反饋：5 個工作日內(nèi)完成線上專家評審，結(jié)果通過短信通知，可通過 “門慢認(rèn)定辦理進(jìn)度查詢” 功能追蹤審核狀態(tài)。
線下渠道參保人員攜帶申報(bào)材料前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助完成信息錄入與材料上報(bào)，審核結(jié)果由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知。
四、醫(yī)保待遇與結(jié)算方式
- 報(bào)銷比例與支付限額不同參保類型及病種的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，具體如下表：
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 常規(guī)報(bào)銷比例 | 90% | 70% | 無起付線，費(fèi)用從首筆開始報(bào)銷 |
| 罕見病報(bào)銷比例 | 90% | 80% | 如血友病等部分病種 |
| 年度支付限額 | 門診特殊疾病與住院共享年度封頂線（約 15 萬元）；門診慢性病按病種設(shè)定限額，多病種疊加可增加 1000 元 | 門診特殊疾病與住院共享年度封頂線；門診慢性病按病種設(shè)定限額（如高血壓約 1700 元），多病種疊加可增加 500 元 | 高血壓、糖尿病等 “兩病” 限二級以下機(jī)構(gòu)報(bào)銷 |
- 結(jié)算方式
- 本地就醫(yī)：持醫(yī)?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接實(shí)時結(jié)算，無需墊付費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)無需備案可直接結(jié)算；跨省就醫(yī)中，高血壓、糖尿病等 10 種病種可直接結(jié)算，未開通地區(qū)需回參保地報(bào)銷，建議通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP 提前完成備案。
五、復(fù)審管理規(guī)則
部分病種需按規(guī)定進(jìn)行復(fù)審，以延續(xù)待遇資格，具體復(fù)審期限如下表：
| 復(fù)審年限 | 適用病種 |
|---|---|
| 2 年 | 結(jié)核病、病毒性肝炎、慢性骨髓炎、甲狀腺功能異常、腦血管病后遺癥 |
| 3 年 | 支氣管哮喘 |
| 5 年 | 糖尿病、慢性心力衰竭、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療、慢性阻塞性肺疾病 |
| 免復(fù)審 | 器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病等 25 種；70 周歲以上患者（除結(jié)核病外） |
復(fù)審注意事項(xiàng)：復(fù)審期間仍可正常享受待遇，未按時復(fù)審者資格暫停；新增病種可自動續(xù)期，無需重復(fù)申請。
恩施州 2025 年門診慢特病政策通過明確 37 種病種范圍、簡化線上線下辦理流程、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化復(fù)審規(guī)則及支持異地結(jié)算等舉措，為參?；颊咛峁┝吮憬?、穩(wěn)定的醫(yī)療保障。參保人員可根據(jù)自身情況，及時準(zhǔn)備材料完成申報(bào)，充分享受政策紅利，減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
