2025年甘肅臨夏門診特病資格認(rèn)定遵循“ 以診斷為核心、以標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)、分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整 ”原則，覆蓋28個(gè)病種，涵蓋申報(bào)條件、所需材料、認(rèn)定流程及動(dòng)態(tài)管理等關(guān)鍵內(nèi)容。
為保障參保人員門診特殊疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“門診特病”）的醫(yī)療需求，規(guī)范資格認(rèn)定管理，2025年甘肅臨夏回族自治州根據(jù)國(guó)家及甘肅省相關(guān)醫(yī)保政策，結(jié)合本地實(shí)際，制定并實(shí)施了新的門診特病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)明確了可享受門診特病待遇的疾病范圍、具體認(rèn)定條件、申請(qǐng)所需材料、辦理流程以及后續(xù)的資格復(fù)核與退出機(jī)制，旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯剩_保醫(yī)保待遇精準(zhǔn)落實(shí)到符合條件的參保人員。
一、門診特病認(rèn)定范圍及分類
2025年甘肅臨夏門診特病資格認(rèn)定范圍包括28個(gè)病種，根據(jù)疾病特點(diǎn)和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，主要分為以下幾類：
- 重大疾病類：此類疾病通常病程長(zhǎng)、病情重、醫(yī)療費(fèi)用高，對(duì)患者健康危害大。例如：惡性腫瘤（放化療期）、慢性腎功能衰竭（透析治療期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療期）、白血病、重型再生障礙性貧血等。
- 慢性病類：此類疾病需要長(zhǎng)期藥物治療和健康管理，病情相對(duì)穩(wěn)定但需持續(xù)關(guān)注。例如：高血壓?。á蚣?jí)及以上，伴有靶器官損害或并發(fā)癥）、糖尿?。ò橛胁l(fā)癥或口服降糖藥效果不佳需胰島素治療）、冠心?。ㄐ募」Ｋ阑蛐慕g痛頻繁發(fā)作）、腦血管意外后遺癥（恢復(fù)期，伴有肢體功能障礙等）、慢性阻塞性肺疾病（重度）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病等。
- 其他特殊病種：除上述兩類外，對(duì)診斷明確、治療周期固定且門診治療費(fèi)用較高的其他疾病也納入認(rèn)定范圍。例如：癲癇?。l繁發(fā)作）、支氣管哮喘（重度持續(xù)發(fā)作）、肝硬化（失代償期）、精神分裂癥、抑郁癥（中重度，需藥物維持治療）、血友病、耐多藥肺結(jié)核等。
表：部分門診特病病種及核心認(rèn)定條件對(duì)比
| 疾病名稱 | 核心臨床診斷依據(jù) | 必需檢查項(xiàng)目（示例） | 病情程度要求 |
|---|---|---|---|
| 高血壓?。á蚣?jí)及以上） | 血壓持續(xù)升高（收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg），或既往明確診斷。 | 血壓監(jiān)測(cè)記錄、心電圖、心臟超聲、腎功能、眼底檢查。 | 伴有心、腦、腎、眼底等靶器官損害之一，或糖尿病。 |
| 糖尿病 | 典型“三多一少”癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%。 | 空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿微量白蛋白/24小時(shí)尿蛋白定量、眼底檢查。 | 伴有糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足等并發(fā)癥之一；或需胰島素治療。 |
| 冠心?。ㄐ募」Ｋ溃?/strong> | 有急性心肌梗死病史，或典型心絞痛癥狀，結(jié)合心電圖、心肌酶譜改變。 | 心電圖、心肌酶譜、冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA、心臟超聲。 | 急性心肌梗死病史明確；或心絞痛頻繁發(fā)作，藥物控制不佳，影響日常生活。 |
| 慢性腎功能衰竭（透析） | 腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/min，或血肌酐顯著升高，臨床出現(xiàn)尿毒癥癥狀。 | 腎功能（血肌酐、尿素氮）、腎小球?yàn)V過(guò)率估算（eGFR）、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎臟超聲。 | 已進(jìn)入規(guī)律血液透析或腹膜透析治療階段。 |
| 惡性腫瘤（放化療期） | 病理學(xué)診斷報(bào)告或細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，明確為惡性腫瘤。 | 病理學(xué)報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT等，顯示腫瘤病灶）、近期放化療方案或記錄。 | 正在接受手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物治療、靶向藥物治療或免疫治療期間。 |
二、門診特病資格認(rèn)定申報(bào)條件與所需材料
參保人員申請(qǐng)門診特病資格認(rèn)定，需同時(shí)滿足以下基本條件，并提交相應(yīng)材料：
申報(bào)基本條件
- 身份條件：已參加臨夏州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常享受醫(yī)保待遇的參保人員。
- 疾病條件：所患疾病符合本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的門診特病病種范圍及相應(yīng)的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如上述表格所列示）。
- 治療需求：疾病診斷明確，需要在門診長(zhǎng)期進(jìn)行藥物治療、門診檢查或門診特殊治療，且符合規(guī)定的醫(yī)療周期。
所需申報(bào)材料
- 基礎(chǔ)材料：
- 參保人員本人有效身份證件（身份證或社會(huì)保障卡）原件及復(fù)印件。
- 近期一寸免冠照片1-2張（具體數(shù)量以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求為準(zhǔn)）。
- 填寫完整的《臨夏州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病資格認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取，或通過(guò)官方網(wǎng)站/APP下載）。
- 核心醫(yī)學(xué)材料：
- 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（原則上為州內(nèi)或參保地指定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出具的疾病診斷證明書（需明確診斷、發(fā)病時(shí)間、主要癥狀體征及治療建議，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章及醫(yī)師簽章）。
- 與所申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料：包括住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案室章）或門診病歷原件及復(fù)印件，應(yīng)能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷依據(jù)及治療過(guò)程。
- 相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如上述表格中“必需檢查項(xiàng)目”所列的近期（一般為申請(qǐng)前3-6個(gè)月內(nèi)）檢查結(jié)果原件及復(fù)印件，例如：化驗(yàn)單、心電圖、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI、B超等）、病理檢查報(bào)告等。
- 對(duì)于需要持續(xù)治療的慢性病種，可能還需提供近期（通常為1-3個(gè)月內(nèi)）的用藥處方記錄。
- 基礎(chǔ)材料：
三、門診特病資格認(rèn)定流程
2025年甘肅臨夏門診特病資格認(rèn)定流程遵循“參保人申報(bào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審或直接受理、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核/組織專家評(píng)審、結(jié)果告知與待遇享受”的原則，具體步驟如下：
申請(qǐng)受理
- 線上申請(qǐng)：參保人員可通過(guò)“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“臨夏州醫(yī)保局”官方網(wǎng)站或微信公眾號(hào)等線上渠道，按提示上傳申報(bào)材料電子版，提交認(rèn)定申請(qǐng)。
- 線下申請(qǐng)：參保人員攜帶完整申報(bào)材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（或指定窗口） 提交申請(qǐng)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供“一站式”受理服務(wù)。
材料審核與專家評(píng)審
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審：對(duì)于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)的，由該機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門或指定科室對(duì)申報(bào)材料的完整性、規(guī)范性進(jìn)行初步審核，并根據(jù)病歷資料和檢查結(jié)果，對(duì)照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)提出初步意見(jiàn)。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核/組織評(píng)審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)材料后，對(duì)材料進(jìn)行復(fù)核。對(duì)于材料齊全、診斷明確、符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可直接做出認(rèn)定結(jié)論；對(duì)于情況復(fù)雜、診斷存疑或需要進(jìn)一步確認(rèn)的，將組織醫(yī)保專家評(píng)審組進(jìn)行集中評(píng)審。專家評(píng)審組由臨床相關(guān)專業(yè)醫(yī)師組成，依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)議。
認(rèn)定結(jié)果告知與待遇生效
- 結(jié)果告知：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（一般為受理申請(qǐng)后20個(gè)工作日內(nèi)，特殊情況可延長(zhǎng)）完成審核或評(píng)審工作，并將認(rèn)定結(jié)果通過(guò)短信、電話、郵寄書面通知或在申請(qǐng)渠道反饋等方式告知申請(qǐng)人。
- 待遇享受：對(duì)認(rèn)定合格的參保人員，醫(yī)保系統(tǒng)將其信息錄入門診特病待遇享受名單，自認(rèn)定通過(guò)的次月1日起享受相應(yīng)的門診特病醫(yī)保待遇。參保人員可持本人社會(huì)保障卡在指定的門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。
四、門診特病資格的動(dòng)態(tài)管理
為確保門診特病資格的準(zhǔn)確性和醫(yī)保基金的合理使用，2025年甘肅臨夏門診特病資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理機(jī)制：
資格有效期與復(fù)核
- 部分病種設(shè)定有效期：對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定、可能隨治療好轉(zhuǎn)或變化的病種，資格認(rèn)定設(shè)置一定的有效期，通常為1-3年（具體年限根據(jù)病種特性確定）。例如，高血壓、糖尿病等慢性病種有效期一般為3年；部分術(shù)后康復(fù)期病種可能為1-2年。
- 定期復(fù)核：有效期滿前，參保人員需按照首次申請(qǐng)流程，重新提交近期的病歷資料、檢查報(bào)告等，申請(qǐng)資格復(fù)核。經(jīng)審核符合條件的，延續(xù)其門診特病待遇；不符合條件的，終止待遇。
- 長(zhǎng)期有效病種：對(duì)于一些永久性、不可逆的重大疾病，如惡性腫瘤（緩解期或康復(fù)期可能仍需長(zhǎng)期用藥）、器官移植術(shù)后（需終身抗排異）等，資格認(rèn)定后一般長(zhǎng)期有效，但仍需接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不定期核查。
資格退出
- 主動(dòng)申報(bào)退出：參保人員病情好轉(zhuǎn)或治愈，不再符合門診特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)退出。
- 審核發(fā)現(xiàn)退出：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)年度復(fù)核、日常巡查、數(shù)據(jù)分析或受理舉報(bào)等方式，發(fā)現(xiàn)參保人員已不符合門診特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如疾病治愈、病情明顯好轉(zhuǎn)無(wú)需繼續(xù)門診特殊治療、提供虛假材料騙取資格等），將按規(guī)定程序終止其門診特病待遇，并追回違規(guī)享受的醫(yī)?；稹?/li>
- 參保狀態(tài)變化：參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出臨夏州、暫停參?；蚪K止參保的，其在臨夏州的門診特病待遇自動(dòng)停止。
2025年甘肅臨夏門診特病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的制定與實(shí)施，是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措。通過(guò)明確病種范圍、細(xì)化認(rèn)定條件、規(guī)范經(jīng)辦流程和加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理，不僅為參保患者提供了穩(wěn)定的門診醫(yī)療費(fèi)用保障，減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也進(jìn)一步提升了醫(yī)保管理服務(wù)的精細(xì)化和規(guī)范化水平，促進(jìn)了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。參保人員可通過(guò)臨夏州醫(yī)保局官方網(wǎng)站、服務(wù)熱線或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口查詢?cè)敿?xì)的病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及辦事指南，確保自身合法權(quán)益得到有效維護(hù)。
