新余門特病資格認定標準
職工與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一標準，覆蓋 12 類慢性病及 6 種重大疾病患者2025 年江西新余門特病資格認定嚴格依據(jù)《江西省門診慢性病、特殊病病種目錄》及《江西省門診慢性病、特殊病認定標準》制定，面向經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診需長期門診治療的慢性病患者和符合特定診斷標準的重大疾病患者，需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告等材料，通過申請審核后方可享受醫(yī)保待遇。
一、認定核心范圍
1. 適用人群
- 經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診，需長期在門診接受治療的慢性病患者。
- 符合特定診斷標準，需持續(xù)門診醫(yī)療干預(yù)的重大疾病患者。
2. 病種分類及示例
門特病涵蓋基本病種與拓展病種，其中慢性病 12 類、重大疾病 6 種，以下為部分核心病種分類示例：
| 序號 | 病種名稱 | 病種編碼 | 類別劃分 | 復(fù)審期限 | 疾病類型 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤門診治療 (含白血病) | M00500 | 基本病種 I 類 | 不復(fù)審 | 重大疾病 |
| 2 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | M07101 | 基本病種 I 類 | 不復(fù)審 | 慢性病 |
| 3 | 地中海貧血 (含輸血) | M01103 | 基本病種 I 類 | 不復(fù)審 | 重大疾病 |
| 4 | 再生障礙性貧血 | M01102 | 基本病種 I 類 | 5 年 | 重大疾病 |
| 5 | 高血壓 | - | 拓展病種 | 按規(guī)定復(fù)審 | 慢性病 |
| 6 | 尿毒癥 | - | 基本病種 I 類 | 不復(fù)審 | 重大疾病 |
二、關(guān)鍵認定標準
1. 通用材料要求
- 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的出院小結(jié)或疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 與病種直接相關(guān)的檢驗檢查報告單（部分病種需提供近 6 個月內(nèi)復(fù)查報告）。
- 近 1-2 年內(nèi)的診療記錄（含治療方案、用藥記錄等）。
2. 重點病種具體標準
不同病種需滿足針對性醫(yī)學(xué)證據(jù)要求，以下為典型病種認定條件：
| 病種名稱 | 核心診斷依據(jù) | 標準組合要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 (含白血病) | 1. 出院小結(jié) / 疾病診斷證明書；2. 近 2 年內(nèi)抗腫瘤治療記錄；3. 病理報告 / CT/MRI 影像學(xué)報告；4. 其他相關(guān)檢查材料 | (1)+(2)+(3)(4) 中任意一項 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 1. 出院小結(jié) / 疾病診斷證明書；2. 系統(tǒng)受損檢查報告；3. 血象報告單；4. 尿蛋白 / 管型尿報告；5. 抗核抗體報告；6. 免疫學(xué)檢查報告 | (1)+(2)+(3)(4)(5)(6) 中任意兩項 |
| 地中海貧血 (含輸血) | 1. 出院小結(jié) / 疾病診斷證明書；2. 小細胞低色素貧血血常規(guī)報告；3. 基因檢測陽性報告；4. 肝功能 / 肝脾 B 超等報告 | (1)+(2)(3)(4) 中任意一項 |
| 高血壓 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明；2. 血壓監(jiān)測記錄；3. 心 / 腦 / 腎靶器官損害證據(jù)或 Ⅲ 期高血壓診斷依據(jù) | (1)+(2)+(3) |
| 尿毒癥 | 1. 出院小結(jié) / 疾病診斷證明書；2. 腎功能衰竭診斷報告；3. 規(guī)律性透析治療記錄 | (1)+(2)+(3) |
三、配套認定規(guī)則
1. 申報流程
- 參保人員無需前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，可在就診醫(yī)院同步完成資格申請。
- 支持通過微信公眾號、醫(yī)保 APP等線上渠道提交申請材料。
- 需提交有效居民身份證或社?？?/strong>、病歷資料、檢驗檢查結(jié)果等。
2. 待遇關(guān)聯(lián)說明
- 認定通過后，門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線，按職工或居民醫(yī)保住院支付比例報銷。
- 跨省異地就醫(yī)按跨省異地住院報銷政策執(zhí)行。
- I 類病種年度最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金合并計算，無單獨限額；II 類慢性病職工醫(yī)保年度基金最高支付限額不超過 10000 元（重性精神病等 3 類病種限額單獨計算）。
2025 年江西新余門特病資格認定以省級標準為基礎(chǔ)，明確了病種范圍、診斷依據(jù)和申報流程，職工與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一標準，通過簡化申請渠道、明確待遇規(guī)則，為需長期門診治療的患者提供了規(guī)范的保障路徑，參保人員按要求準備材料完成認定即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
