2025年廣西欽州門(mén)特病跨省直接結(jié)算開(kāi)通
自2025年起，廣西欽州市正式實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特病）費(fèi)用跨省直接結(jié)算，長(zhǎng)期異地居住或異地轉(zhuǎn)診的參保人員在備案后，可在已開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門(mén)特病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷(xiāo)，大幅提升就醫(yī)便利性與資金周轉(zhuǎn)效率。
一、政策背景與實(shí)施意義
門(mén)診特殊慢性病（門(mén)特?。┦侵覆∏檩^重、需長(zhǎng)期門(mén)診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能不全透析等。過(guò)去，參保人員在異地罹患門(mén)特病時(shí)，需先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，再攜帶票據(jù)回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo)，流程繁瑣、周期長(zhǎng)、負(fù)擔(dān)重。
隨著國(guó)家醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的持續(xù)推進(jìn)，住院費(fèi)用和普通門(mén)診費(fèi)用的跨省結(jié)算已基本覆蓋。2025年，廣西壯族自治區(qū)將門(mén)特病納入跨省直接結(jié)算范圍，欽州市作為首批實(shí)施城市，標(biāo)志著異地就醫(yī)結(jié)算體系的進(jìn)一步完善。
政策目標(biāo)
推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)均等化，減輕參保群眾特別是流動(dòng)人口、隨遷老人、異地務(wù)工人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過(guò)技術(shù)升級(jí)與系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“信息多跑路，群眾少跑腿”。
覆蓋人群
在欽州市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，包括異地長(zhǎng)期居住人員、異地安置退休人員、常駐異地工作人員及符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地轉(zhuǎn)診人員。
實(shí)施基礎(chǔ)
依托國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，欽州市醫(yī)保部門(mén)已完成與全國(guó)各省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)對(duì)接，確保參保人身份核驗(yàn)、待遇政策匹配、費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算等功能穩(wěn)定運(yùn)行。
二、操作流程與關(guān)鍵環(huán)節(jié)
為確保參保人員順利享受跨省直接結(jié)算服務(wù)，需明確以下操作步驟與注意事項(xiàng)。
提前備案
參保人員需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序或參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理異地就醫(yī)備案。備案時(shí)需選擇就醫(yī)地（具體到地市），備案成功后方可進(jìn)行直接結(jié)算。
選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
就醫(yī)時(shí)須選擇已開(kāi)通門(mén)特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？赏ㄟ^(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢(xún)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及支持的門(mén)特病種。
持卡（碼）就醫(yī)
就診時(shí)主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份核驗(yàn)和費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額與個(gè)人自付金額，參保人僅需支付自付部分。
以下為門(mén)特病跨省直接結(jié)算實(shí)施前后對(duì)比：
| 對(duì)比項(xiàng) | 實(shí)施前（手工報(bào)銷(xiāo)） | 實(shí)施后（直接結(jié)算） |
|---|---|---|
| 結(jié)算方式 | 先墊付、后報(bào)銷(xiāo) | 就醫(yī)時(shí)即時(shí)結(jié)算 |
| 報(bào)銷(xiāo)周期 | 數(shù)周至數(shù)月 | 即時(shí)完成 |
| 資金壓力 | 需個(gè)人先行墊付全部費(fèi)用 | 僅支付自付部分，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) |
| 辦理流程 | 需保存票據(jù)、提交材料、等待審核 | 刷卡（碼）即可完成，流程簡(jiǎn)化 |
| 適用病種 | 通常僅限普通門(mén)診或住院 | 擴(kuò)展至高血壓、糖尿病等門(mén)特病種 |
三、病種范圍與待遇政策
并非所有慢性病均可享受跨省直接結(jié)算，目前主要覆蓋部分常見(jiàn)且治療持續(xù)的門(mén)特病種。
首批納入病種
欽州市首批開(kāi)通跨省直接結(jié)算的門(mén)特病種包括：高血壓（有并發(fā)癥）、糖尿病（有并發(fā)癥）、惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能不全透析、器官移植抗排異治療、冠心病（需長(zhǎng)期藥物治療）等。
待遇執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
結(jié)算時(shí)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則。即藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，而起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額等執(zhí)行欽州市醫(yī)保政策。
費(fèi)用監(jiān)管與合規(guī)性
醫(yī)保部門(mén)將加強(qiáng)對(duì)異地門(mén)特病費(fèi)用的智能監(jiān)控，防止過(guò)度醫(yī)療、虛假診療等行為，確保醫(yī)?；鸢踩?/p>
四、未來(lái)展望與持續(xù)優(yōu)化
門(mén)特病跨省直接結(jié)算的開(kāi)通是醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的重要里程碑。未來(lái)，欽州市將逐步擴(kuò)大門(mén)特病種覆蓋范圍，優(yōu)化備案流程，探索“免備案”或“承諾制備案”模式，進(jìn)一步提升服務(wù)便捷度。加強(qiáng)與周邊省份的協(xié)同，推動(dòng)更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，讓更多參保群眾在家門(mén)口就能享受高質(zhì)量的異地醫(yī)保服務(wù)。
