可以報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保年度最高支付限額可達(dá) 31 萬(wàn)元，居民醫(yī)保按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)且有明確限額標(biāo)準(zhǔn)。江蘇淮安康復(fù)科心肺康復(fù)費(fèi)用在符合條件時(shí)可通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)范圍限定在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施，報(bào)銷(xiāo)比例、起付線和限額與參保類(lèi)型（職工醫(yī)保 / 居民醫(yī)保）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相關(guān)，需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療并按規(guī)定流程辦理。
一、報(bào)銷(xiāo)核心條件
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)必須選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)科接受心肺康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
參保狀態(tài)要求參保人員需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保賬戶狀態(tài)正常，斷繳或欠費(fèi)期間無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)待遇。
項(xiàng)目合規(guī)性僅報(bào)銷(xiāo)納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》的心肺康復(fù)項(xiàng)目，如康復(fù)功能訓(xùn)練、必要理療等。超出目錄范圍的項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械使用費(fèi)、特需護(hù)理等）需全額自費(fèi)。
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與限額
不同參保類(lèi)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)對(duì)應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例、起付線存在差異，具體如下表所示：
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 門(mén)診起付線 | 統(tǒng)一 600 元 / 年 | 普通門(mén)診無(wú)起付線，門(mén)診特定病種起付線 750 元（精神類(lèi)疾病 300 元） |
| 住院起付線 | 一級(jí)醫(yī)院 400 元，二級(jí)醫(yī)院 600 元，三級(jí)醫(yī)院 1000 元（同年度多次住院遞減） | 一級(jí)醫(yī)院 300 元，二級(jí)醫(yī)院 600 元，三級(jí)醫(yī)院 900 元（同年度多次住院遞減） |
| 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 | 一級(jí)及以下 70%，二級(jí) 65%，三級(jí) 60%（退休人員增加 5 個(gè)百分點(diǎn)） | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50%-70%（家庭醫(yī)生簽約者年度限額 400 元） |
| 住院報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付線以上 2 萬(wàn)元以下 90%（退休 95%），2 萬(wàn) - 6 萬(wàn)元 95%（退休 97.5%），6 萬(wàn)元以上 90% | 一級(jí)醫(yī)院 85%，二級(jí)醫(yī)院 75%，三級(jí)醫(yī)院 65%（市外轉(zhuǎn)診下降 5%-20%） |
| 年度最高限額 | 住院與門(mén)診特定病種共享 31 萬(wàn)元 / 年 | 普通門(mén)診年度限額 6000 元，無(wú)統(tǒng)一住院限額（按比例報(bào)銷(xiāo)） |
| 特殊病種限額 | 冠心病、支架術(shù)后等相關(guān)病種門(mén)診限額 3000 元 / 年 | 冠心病、高血壓等相關(guān)病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 50%，年度限額 1600 元 |
三、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
就診與結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，全程出示實(shí)體醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證，掛號(hào)、治療、繳費(fèi)環(huán)節(jié)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，參保人員僅需支付自費(fèi)部分。住院時(shí)刷卡繳納醫(yī)保政策內(nèi)押金，出院時(shí)直接結(jié)算。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：適用于異地就醫(yī)未備案、醫(yī)院未聯(lián)網(wǎng)、急診未帶卡等情況，需在費(fèi)用發(fā)生后 6 個(gè)月至 1 年內(nèi)申請(qǐng)。
手工報(bào)銷(xiāo)所需材料
- 醫(yī)?？ǎ娮俞t(yī)保憑證）及身份證原件、復(fù)印件；
- 醫(yī)院開(kāi)具的全額發(fā)票原件（需加蓋公章）；
- 費(fèi)用明細(xì)清單（需列明康復(fù)項(xiàng)目、藥品名稱及單價(jià)）；
- 診斷證明、病歷記錄（門(mén)診）或出院小結(jié)（住院）；
- 本人銀行卡信息（用于接收?qǐng)?bào)銷(xiāo)款項(xiàng)）。
審核與到賬提交材料后，醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行 15-30 個(gè)工作日審核，審核通過(guò)后報(bào)銷(xiāo)金額直接打入指定銀行卡賬戶。
四、注意事項(xiàng)
- 藥品報(bào)銷(xiāo)遵循分類(lèi)管理：甲類(lèi)藥品全額納入報(bào)銷(xiāo)范圍，乙類(lèi)藥品需先自付一定比例后再按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)；營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類(lèi)藥品、血液制品（急救除外）等不予報(bào)銷(xiāo)。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施僅報(bào)銷(xiāo)必要項(xiàng)目：住院床位費(fèi)可報(bào)，但空調(diào)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、電視費(fèi)等附加費(fèi)用需自費(fèi)。
- 異地就醫(yī)需提前備案：在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)治療，需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案則報(bào)銷(xiāo)比例降低或不予報(bào)銷(xiāo)。
- 搶救費(fèi)用按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：急診搶救期間的心肺康復(fù)相關(guān)費(fèi)用，經(jīng)審核后按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，不合理自費(fèi)藥品需自行承擔(dān)。
江蘇淮安心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策明確了合規(guī)報(bào)銷(xiāo)的條件、標(biāo)準(zhǔn)與流程，參保人員需選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、確認(rèn)項(xiàng)目合規(guī)性，按要求準(zhǔn)備材料并及時(shí)結(jié)算。報(bào)銷(xiāo)待遇與參保類(lèi)型、醫(yī)院等級(jí)直接相關(guān)，提前了解政策細(xì)節(jié)可更高效享受醫(yī)保保障，減少自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
