2025年3月14日起正式實施。自該日起，江蘇省鹽城市全面開通門診特殊病種（門特），符合條件的參保人員在省外指定醫(yī)療機構就診時，可直接刷卡結算相關醫(yī)療費用，無需先行墊付再回參保地報銷，顯著提升異地就醫(yī)便利性與醫(yī)保服務效能。

一、政策背景與實施依據(jù)

1. 國家層面統(tǒng)籌推進
   國家醫(yī)療保障局自2022年起持續(xù)推進門診慢特病跨省直接結算試點，并于2024年12月1日將慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種病種納入全國統(tǒng)一結算范圍，使跨省結算病種總數(shù)達到10種。此舉為地方全面落地提供了技術標準與制度框架。

2. 省級政策細化落地
   江蘇省醫(yī)療保障局與財政廳于2025年3月14日聯(lián)合印發(fā)《關于進一步做好異地就醫(yī)直接結算管理服務的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕56號），明確要求各地市在2025年一季度前完成門特跨省直接結算系統(tǒng)對接與業(yè)務開通。鹽城市據(jù)此同步啟動實施。

3. 地方執(zhí)行保障機制
   鹽城市依托“江蘇省醫(yī)療保障信息平臺”，通過醫(yī)保信息部門統(tǒng)一開通聯(lián)網(wǎng)結算服務，并在經(jīng)辦流程中嵌入“門慢門特登記審核”環(huán)節(jié)，確保參保人資格認定與結算權限同步生效。建立門特患者定期復評機制，動態(tài)管理待遇享受資格。

二、適用對象與病種范圍

1. 參保人群界定
   僅限鹽城市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且已按規(guī)定完成門特資格認定并處于有效期內(nèi)者，方可享受跨省直接結算服務。

2. 覆蓋病種清單
   當前可跨省直接結算的門特病種共10類，包括早期國家試點的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療，以及2024年新增的5種慢性病。鹽城市嚴格按國家統(tǒng)一目錄執(zhí)行，暫不自行增補病種。

1. 就醫(yī)機構限制
   參保人須在就醫(yī)地已開通門特跨省結算服務的定點醫(yī)療機構就診?？赏ㄟ^“國家醫(yī)保服務平臺”APP查詢具體醫(yī)院名單，并提前辦理異地就醫(yī)備案（長期居住、轉診轉院等類型）。

下表對比了門特跨省直接結算開通前后的主要差異：

三、操作流程與注意事項

1. 前置備案不可省略
   參保人須通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP、“江蘇醫(yī)保云”APP或線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口，辦理異地長期居住或轉外就醫(yī)備案。未備案者無法享受直接結算，僅能按普通門診報銷。

1. 選點與處方管理
   鹽城市門特患者需在備案地選定1-2家定點醫(yī)療機構作為門特就診機構。部分藥品可憑外配處方在備案地定點零售藥店直接結算，但須符合鹽城市門特用藥目錄。

2. 費用結算規(guī)則
   結算時執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則：藥品、診療項目按就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行，而起付線、報銷比例、封頂線等則按鹽城市門特待遇標準計算。系統(tǒng)自動完成費用分割與支付。

自2025年3月14日起，江蘇鹽城的門特跨省直接結算服務全面啟用，標志著當?shù)蒯t(yī)保服務與全國一體化進程深度接軌。此舉不僅減輕了慢性病患者的經(jīng)濟與事務性負擔，也體現(xiàn)了醫(yī)保制度在區(qū)域協(xié)同與便民服務上的實質(zhì)性突破。未來，隨著病種范圍擴大與系統(tǒng)優(yōu)化，跨省就醫(yī)的體驗將進一步提升。