11種病種、85%報(bào)銷比例
2025年安徽宣城門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)全面落地，覆蓋高血壓、糖尿病、尿毒癥透析等11種高發(fā)疾病，患者跨省就醫(yī)時(shí)可憑醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用后回參保地手工報(bào)銷，大幅降低異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、政策核心內(nèi)容
1. 開通時(shí)間與覆蓋范圍
- 實(shí)施時(shí)間：2025年9月1日起正式執(zhí)行，同步接入全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。
- 覆蓋病種：包含高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共11種門診特病。
2. 報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保統(tǒng)一按85% 報(bào)銷，居民醫(yī)保按70% 報(bào)銷，其中尿毒癥透析等重癥病種實(shí)行按病種付費(fèi)，個(gè)人自付部分顯著降低。
- 定額標(biāo)準(zhǔn)（以尿毒癥血液透析為例）：
醫(yī)院等級(jí) 每次治療定額 醫(yī)保報(bào)銷比例 個(gè)人自付金額 三級(jí)醫(yī)院 430元 85% 64.5元 一級(jí)醫(yī)院 390元 85% 58.5元 - 特殊群體保障：低保、特困患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余自付部分可通過醫(yī)療救助再次報(bào)銷，部分患者實(shí)際自付比例可降至5%以下。
二、結(jié)算流程與操作指南
1. 待遇認(rèn)定與備案
- 資格查詢：患者可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP“異地備案”專區(qū)查詢本人門診特病資格及待遇詳情。
- 備案方式：無需線下提交材料，確診后由二級(jí)及以上醫(yī)院直接完成信息同步，系統(tǒng)自動(dòng)備案。
2. 就醫(yī)與結(jié)算步驟
- 選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢就醫(yī)地開通門診特病跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，需確認(rèn)醫(yī)院支持對(duì)應(yīng)病種。
- 就醫(yī)結(jié)算：就診時(shí)主動(dòng)告知接診醫(yī)生跨省就醫(yī)身份及病種，使用醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡在結(jié)算窗口直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按參保地政策計(jì)算報(bào)銷金額，患者僅支付自付部分。
三、實(shí)施效果與便民措施
1. 減負(fù)成效
- 費(fèi)用降低：以糖尿病患者為例，月均門診藥費(fèi)1000元的情況下，職工醫(yī)?；颊吣曜愿督痤~從3600元降至1800元，居民醫(yī)?；颊邚?000元降至3600元。
- 流程簡化：取消“線下辦卡”環(huán)節(jié)，確診信息直接同步至醫(yī)保系統(tǒng)，跨省就醫(yī)平均節(jié)省3-5個(gè)工作日的報(bào)銷等待時(shí)間。
2. 注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)醫(yī)院限制：需選擇就醫(yī)地已開通門診特病跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)仍需回參保地手工報(bào)銷。
- 轉(zhuǎn)診要求：未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省就醫(yī)患者，報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)，建議通過參保地醫(yī)院提前辦理轉(zhuǎn)診備案。
該政策通過統(tǒng)一報(bào)銷比例、簡化結(jié)算流程、擴(kuò)大病種覆蓋，有效解決了宣城參保人員跨省門診特病就醫(yī)“墊資難、報(bào)銷繁”問題，尤其為老年人、慢性病患者等群體提供了便捷保障，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從“本地保障”向“全域共享”升級(jí)。
