可以報(bào)銷，納入報(bào)銷的項(xiàng)目需符合醫(yī)保限定條件，門診報(bào)銷不設(shè)起付線，住院按相應(yīng)政策報(bào)銷。重慶居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合規(guī)定的心肺康復(fù)項(xiàng)目，可按政策享受報(bào)銷。報(bào)銷范圍涵蓋國家明確的 29 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目中與心肺康復(fù)相關(guān)的類別，需提前完成資格申報(bào)，報(bào)銷額度計(jì)入年度醫(yī)?；鹬Ц断揞~。
一、報(bào)銷核心要素說明
1. 報(bào)銷前提條件
- 參保狀態(tài)：需為正常繳費(fèi)的重慶城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
- 機(jī)構(gòu)資質(zhì)：必須在經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定的定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 項(xiàng)目合規(guī)性：接受的康復(fù)項(xiàng)目需屬于《重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于完善康復(fù)綜合評(píng)定等 20 項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的通知》及國家規(guī)定的 29 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目范圍，且符合項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的限定支付條件。
- 資格申報(bào)：門診接受康復(fù)治療的參保人，必須按規(guī)定完成康復(fù)治療資格申報(bào)，未申報(bào)者無法享受門診報(bào)銷。
2. 可報(bào)銷的核心心肺康復(fù)項(xiàng)目
納入醫(yī)保報(bào)銷的心肺康復(fù)相關(guān)項(xiàng)目均為乙類項(xiàng)目，需滿足明確的醫(yī)學(xué)指征及支付限制。
| 項(xiàng)目名稱 | 計(jì)價(jià)單位 | 政府指導(dǎo)價(jià)（二級(jí)醫(yī)院） | 限定支付范圍 |
|---|---|---|---|
| 耐力訓(xùn)練 | 次 | 20.00 元 | 限由于疾病或損傷導(dǎo)致全身運(yùn)動(dòng)耐力下降、需結(jié)合心肺功能訓(xùn)練的患者，一個(gè)疾病過程支付不超過 90 天 |
| 平衡訓(xùn)練 | 次 | 28.00 元 | 限有明確平衡功能障礙的患者，一個(gè)疾病過程支付不超過 90 天 |
| 康復(fù)綜合評(píng)定 | 次 | 25.00 元 | 限有明確功能障礙；評(píng)定由 3 名以上專業(yè)人員開展，至少包含兩個(gè)評(píng)估項(xiàng)目；一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過三次；兩次評(píng)定間隔時(shí)間不短于 14 天 |
| 呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練 | 次 | - | 限脊髓損傷或 COPD 等需脫離呼吸機(jī)的患者，需血?dú)夥治鰣?bào)告支持 |
3. 報(bào)銷比例與限額規(guī)則
- 報(bào)銷比例：符合條件的費(fèi)用，住院按重慶居民醫(yī)保住院政策報(bào)銷，門診報(bào)銷不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，具體比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及參保檔次有所差異，2025 年政策整體報(bào)銷比例較此前提高 5% 至 10%。
- 時(shí)間限額：“一個(gè)疾病過程” 界定為 1 個(gè)自然年度，核心訓(xùn)練項(xiàng)目如耐力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，一個(gè)疾病過程支付均不超過 90 天，超過后系統(tǒng)自動(dòng)終止報(bào)銷，需重新申請(qǐng)。
- 項(xiàng)目限額：部分項(xiàng)目有明確次數(shù)限制，如表面肌電圖檢查一個(gè)疾病過程支付不超過兩次；運(yùn)動(dòng)療法、耐力訓(xùn)練等同類項(xiàng)目同時(shí)使用時(shí)，僅支付其中一項(xiàng)，且每日支付次數(shù)之和不超過 2 次。
- 年度限額：康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷額度計(jì)入居民醫(yī)保年度基金支付限額，一檔參保人年度最高支付限額為 8 萬元，二檔為 12 萬元。
二、報(bào)銷申報(bào)與辦理流程
1. 申報(bào)時(shí)間與渠道
- 申報(bào)時(shí)間：每月 1 日 - 20 日，逾期需順延至次月申報(bào)。
- 申報(bào)渠道：向參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。
2. 必備申請(qǐng)材料
- 本人身份證或戶口簿、社會(huì)保障卡原件；
- 若委托辦理，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人或被委托人身份證原件；
- 定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)出具的診斷證明材料，需明確符合醫(yī)保規(guī)定的康復(fù)項(xiàng)目適應(yīng)癥；
- 填寫完整的《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)享受醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)支付申請(qǐng)表》。
3. 審核與待遇享受流程
- 提交材料后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)場審核材料完整性，出具受理回執(zhí)；
- 每月 21 日至月底，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成審核，對(duì)符合條件的在申請(qǐng)表簽署意見并加蓋印章，同時(shí)將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)；
- 審核通過后，參保人憑社會(huì)保障卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受治療，費(fèi)用直接按政策結(jié)算；
- 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期抽查診斷證明真實(shí)性，發(fā)現(xiàn)診斷與實(shí)際不符的，按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理。
重慶居民醫(yī)保對(duì)心肺康復(fù)的報(bào)銷政策明確了合規(guī)前提與辦理路徑，參保人需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇符合限定條件的項(xiàng)目，提前完成資格申報(bào)并備齊材料，即可按規(guī)定享受報(bào)銷待遇，既保障了康復(fù)需求，也規(guī)范了醫(yī)保基金的合理使用。
