單次過度檢查與服藥造成的額外費(fèi)用可達(dá)數(shù)百至數(shù)萬元，違規(guī)機(jī)構(gòu)單次涉案金額最高超96 萬元。浙江麗水醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，過度檢查與過度服藥的費(fèi)用因檢查項(xiàng)目、藥品類型及違規(guī)程度存在顯著差異，從單次診療的數(shù)百元額外支出到機(jī)構(gòu)批量違規(guī)的數(shù)十萬元損失均有案例，且此類行為不僅增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，更造成醫(yī)?；鸬膰?yán)重流失，相關(guān)部門已通過多種監(jiān)管手段查處此類行為并追回?fù)p失。
一、過度檢查與過度服藥的費(fèi)用規(guī)模及表現(xiàn)
1. 個(gè)體診療中的額外費(fèi)用負(fù)擔(dān)
在個(gè)體就診場景中，過度檢查與服藥的額外支出可分為檢查類與藥品類。檢查類過度收費(fèi)多表現(xiàn)為重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)，如心臟彩色多普勒超聲檢查中重復(fù)收取相關(guān)配套項(xiàng)目費(fèi)用，單次違規(guī)收費(fèi)金額約 35 元 / 人次；串換檢測項(xiàng)目收費(fèi)涉及上萬人次，單項(xiàng)目涉案醫(yī)療費(fèi)用超 24 萬元。藥品類過度支出則體現(xiàn)在不必要的藥物聯(lián)用或超適應(yīng)癥用藥，以中藥飲片為例，麗水市公立醫(yī)院中藥飲片帖均費(fèi)用在 25.43 元至 36.17 元之間，過度開具飲片可能導(dǎo)致患者單次就診藥品費(fèi)用增加 30% 以上。還有診療項(xiàng)目串換導(dǎo)致的單次額外收費(fèi)，如肛周創(chuàng)口清創(chuàng)被誤按血栓性外痔切除術(shù)收費(fèi)，單次多收費(fèi)用達(dá) 210 元。
2. 機(jī)構(gòu)批量違規(guī)的費(fèi)用損失
醫(yī)療機(jī)構(gòu)批量存在的過度診療行為會造成更大規(guī)模的費(fèi)用損失。某護(hù)理院因過度檢查、過度診療等多項(xiàng)違規(guī)，造成醫(yī)?；饟p失 60149.39 元；某醫(yī)院因過度治療、過度檢查等行為，被查實(shí)違規(guī)收取費(fèi)用 632271.17 元；另有醫(yī)院通過智能監(jiān)管平臺被識別出疑點(diǎn)金額 965.86 萬元，其中有效攔截違規(guī)金額 93.2 萬元。這些數(shù)據(jù)既包含患者已支付的額外費(fèi)用，也涵蓋了違規(guī)使用的醫(yī)?；穑从吵雠窟`規(guī)行為的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)影響。
二、常見過度檢查與服藥項(xiàng)目及費(fèi)用對比
| 類別 | 常見違規(guī)項(xiàng)目 | 涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 | 單項(xiàng)目 / 人次違規(guī)費(fèi)用 | 典型案例規(guī)模 |
|---|---|---|---|---|
| 過度檢查 | 重復(fù)收取心臟 M 型超聲費(fèi)用 | 公立醫(yī)院 | 約 35 元 | 2858 人次，涉費(fèi) 100740.5 元 |
| 過度檢查 | 串換甘膽酸檢測與膽酸測定項(xiàng)目 | 公立醫(yī)院 | 約 17.9 元 | 13549 人次，涉費(fèi) 242505 元 |
| 過度檢查 | 小病大醫(yī)、超范圍檢查 | 綜合醫(yī)院 | 人均超 500 元 | 730 位患者，涉費(fèi) 63 萬余元 |
| 過度服藥 | 無指征聯(lián)用抗生素 | 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 單次處方增支 80-200 元 | 單機(jī)構(gòu)自查自糾退繳 34.97 萬元 |
| 過度服藥 | 超常規(guī)開具中藥飲片 | 中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院 | 帖均增支 8-12 元 | 單院季度處方超 8 萬張，涉費(fèi) 1900 余萬元 |
三、費(fèi)用產(chǎn)生的原因及監(jiān)管措施
1. 費(fèi)用產(chǎn)生的主要誘因
部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對診療規(guī)范執(zhí)行不到位，存在 “以費(fèi)補(bǔ)醫(yī)” 的錯(cuò)誤導(dǎo)向，通過增加檢查項(xiàng)目、擴(kuò)大用藥范圍提升收入。患者對醫(yī)療知識的匱乏也導(dǎo)致過度診療需求被催生，部分患者主動(dòng)要求開具 “全面檢查” 或 “特效藥物”，加劇了費(fèi)用負(fù)擔(dān)。早期監(jiān)管手段的滯后性使得部分違規(guī)行為未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，給過度檢查與服藥提供了可乘之機(jī)。
2. 現(xiàn)行核心監(jiān)管手段及成效
- 數(shù)字監(jiān)管體系：依托智慧醫(yī)保平臺建立智能審核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)線上全流程審核，某縣通過該機(jī)制已追回醫(yī)?；?21.25 萬元；在醫(yī)療機(jī)構(gòu) HIS 系統(tǒng)嵌入事前提醒 “規(guī)則庫”，自動(dòng)攔截違規(guī)診療行為，某縣平臺累計(jì)提示疑點(diǎn)數(shù)據(jù) 17.75 萬條，攔截違規(guī)金額 93.2 萬元。完成 53 家定點(diǎn)零售藥店、診所視頻監(jiān)控安裝，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)管。
- 多部門聯(lián)合監(jiān)管：醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，開展 “雙隨機(jī)” 專項(xiàng)檢查；成立醫(yī)保基金監(jiān)管服務(wù)站，推動(dòng)司法與醫(yī)保監(jiān)管銜接，某服務(wù)站累計(jì)處理糾紛 202 件，追回醫(yī)療費(fèi)用 616 余萬元，調(diào)解成功率 100%。
- 機(jī)構(gòu)與人員管理：要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，某縣通過自查自糾退回醫(yī)?；?34.97 萬元；建立醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)制度，5 年培訓(xùn)近 3000 人次，強(qiáng)化專業(yè)規(guī)范認(rèn)知；對違規(guī)機(jī)構(gòu)實(shí)施追回基金、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算等處罰，對責(zé)任醫(yī)師停止醫(yī)保服務(wù)資格。
浙江麗水過度檢查與過度服藥的費(fèi)用負(fù)擔(dān)既體現(xiàn)在個(gè)體單次就診的額外支出，也反映為醫(yī)?；鸬拇笠?guī)模流失，從數(shù)百元的個(gè)人多收費(fèi)到數(shù)百萬元的機(jī)構(gòu)違規(guī)涉案金額，凸顯了此類問題的復(fù)雜性與危害性。好在通過數(shù)字監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法、機(jī)構(gòu)自查等多重措施，相關(guān)違規(guī)行為已得到有效遏制，既為患者減少了不必要的經(jīng)濟(jì)壓力，也為醫(yī)保基金筑牢了安全防線，未來隨著監(jiān)管體系的不斷完善，此類費(fèi)用負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步降低。
