學生兒童、特殊門診、特殊待遇、2025年、遂寧
在2025年，四川省遂寧市為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的學生兒童，在患有特定慢性病或重大疾病需長期門診治療時，提供特殊門診待遇，即通過審批后，相關醫(yī)療費用可按較高比例報銷，減輕家庭經(jīng)濟負擔，保障患兒持續(xù)獲得規(guī)范治療。
一、特殊門診待遇政策概述
遂寧市針對患有特定疾病的參保學生兒童，設立特殊門診保障機制，旨在解決“因病致貧、因病返貧”問題，確?；純翰灰蚪?jīng)濟原因中斷治療。該政策覆蓋常見于兒童期的慢性病、先天性疾病及部分罕見病，通過醫(yī)保基金對門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用進行專項報銷，是基本醫(yī)療保險的重要補充。
覆蓋人群與參保要求 遂寧市行政區(qū)域內(nèi)各類中小學（含中專、技校、職高）、托幼機構的在冊學生及未入學的兒童，均屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象。享受特殊門診待遇的前提是已正常繳納當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用。新生兒在出生后90天內(nèi)完成參保繳費的，自出生之日起即享受包括特殊門診在內(nèi)的醫(yī)保待遇。
特殊病種范圍（2025年版） 遂寧市根據(jù)省醫(yī)保局指導目錄，結合本地疾病譜，確定了適用于學生兒童的特殊門診病種。常見病種包括但不限于：糖尿病、高血壓（繼發(fā)性或兒童期發(fā)?。?、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、苯丙酮尿癥、生長激素缺乏癥等。部分罕見病和需長期用藥管理的慢性病也在逐步納入。
待遇標準與報銷比例 經(jīng)認定的特殊門診患者，在指定醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，不設起付線或起付線極低，報銷比例顯著高于普通門診。2025年遂寧市學生兒童特殊門診的年度支付限額和報銷比例如下表所示：
病種 年度支付限額（元） 報銷比例（基層醫(yī)療機構） 報銷比例（二級及以上醫(yī)療機構） 惡性腫瘤門診放化療 100,000 85% 80% 慢性腎功能衰竭門診透析 80,000 90% 85% 器官移植術后抗排異治療 120,000 85% 80% 血友病 60,000 85% 80% 糖尿?。úl(fā)癥） 5,000 75% 70% 苯丙酮尿癥（18歲以下） 15,000 80% 75%
二、申請與管理流程
為確保政策公平、基金安全，特殊門診待遇實行資格認定制度，需經(jīng)過規(guī)范流程方可享受。
申請材料與渠道 家長或監(jiān)護人需攜帶患兒醫(yī)保卡（或社?？ǎ?、身份證（或戶口簿）、近期二級及以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明、相關檢查檢驗報告、病歷資料原件及復印件，前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或指定醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請。部分病種還需提供基因檢測報告或病理報告。
審核與認定 醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家或委托定點醫(yī)療機構進行資料審核和必要時的現(xiàn)場評估。審核通過后，發(fā)放《特殊門診待遇享受憑證》或在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)進行標識，有效期通常為1-3年，期滿需重新評估。對于惡性腫瘤、透析等病情明確、需長期治療的病種，可適當延長認定有效期。
就醫(yī)與結算 患兒須在遂寧市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構進行常規(guī)復查和配藥。結算時，持醫(yī)?？ㄖ苯铀⒖?，系統(tǒng)自動按特殊門診政策結算，個人僅需支付自付部分。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，符合規(guī)定的費用可按規(guī)定報銷。
三、政策優(yōu)勢與注意事項
該政策極大減輕了學生兒童家庭的醫(yī)療負擔，尤其對需長期、高額治療的慢性病和重病患兒意義重大。通過定點管理和規(guī)范用藥，也促進了醫(yī)療資源的合理利用和治療的連續(xù)性。
家長應關注醫(yī)保政策動態(tài)，及時續(xù)保，妥善保管病歷資料，按時進行資格復審。避免在非定點機構就醫(yī)或超范圍用藥，以免影響報銷。特殊門診待遇不覆蓋美容整形、非疾病治療等項目，具體目錄以醫(yī)保部門公布為準。
隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，遂寧市將持續(xù)優(yōu)化學生兒童特殊門診服務，擴大病種覆蓋范圍，提升報銷便捷性，切實守護下一代的健康未來。
