可以用醫(yī)保報(bào)銷。
西藏阿里地區(qū)符合參保條件的老年人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受合規(guī)老年康復(fù)治療，可按政策享受醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷范圍涵蓋部分藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，具體比例、限額與參保類型、醫(yī)院等級(jí)、費(fèi)用類型相關(guān)，需遵循備案流程。
一、醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)條件
1. 參保資格要求
- 阿里地區(qū)戶籍或持阿里地區(qū)居住證的 60 周歲以上（女）、65 周歲以上（男）老年人，需在2024 年 9 月 25 日至 12 月 31 日集中繳費(fèi)期內(nèi)完成參保登記，可享受財(cái)政全額代繳最高檔次（400 元）保費(fèi)政策。
- 未在集中繳費(fèi)期參保的未就業(yè)退役軍人、刑滿釋放等特殊老年群體，可零星參保，繳費(fèi)次月起享受待遇。
- 職工醫(yī)保參保退休老人，按職工醫(yī)保政策享受康復(fù)報(bào)銷。
2. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求
需在阿里地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科就診，主要包括以下機(jī)構(gòu)：
| 機(jī)構(gòu)名稱 | 區(qū)域 | 康復(fù)科特色服務(wù) | 醫(yī)保覆蓋范圍 |
|---|---|---|---|
| 阿里地區(qū)人民醫(yī)院 | 噶爾縣 | 神經(jīng)康復(fù)、骨科術(shù)后康復(fù)、多學(xué)科協(xié)作 | 全區(qū)統(tǒng)籌 |
| 阿里德仁堂醫(yī)院 | 噶爾縣 | 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)、高壓氧艙治療 | 本地醫(yī)保 |
| 阿里地區(qū)藏醫(yī)院 | 噶爾縣 | 藏藥浴、推拿等傳統(tǒng)藏醫(yī)康復(fù) | 全區(qū)統(tǒng)籌 |
| 噶爾縣獅泉河鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 噶爾縣獅泉河鎮(zhèn) | 物理治療、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病康復(fù) | 基層醫(yī)保 |
| 札達(dá)縣人民醫(yī)院 | 札達(dá)縣 | 基礎(chǔ)康復(fù)治療、藏醫(yī)外敷療法 | 縣域醫(yī)保 |
二、醫(yī)保報(bào)銷范圍與限制
1. 納入報(bào)銷的項(xiàng)目
- 藥品：甲類藥品全額報(bào)銷；乙類藥品個(gè)人先支付一定比例后再按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等老年康復(fù)常用藥。
- 診療項(xiàng)目：臨床必需的物理治療（電療、光療）、中醫(yī)針灸、疼痛管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等項(xiàng)目，需符合物價(jià)部門(mén)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：住院床位費(fèi)、門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)等基本生活服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
2. 不予報(bào)銷的項(xiàng)目
- 營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、果味制劑、口服泡騰劑等非治療性藥品。
- 康復(fù)期間的護(hù)工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)等非必需服務(wù)費(fèi)用。
- 未納入醫(yī)保目錄的高端康復(fù)設(shè)備使用費(fèi)、自費(fèi)康復(fù)項(xiàng)目及保健品費(fèi)用。
3. 報(bào)銷限額與比例
| 參保類型 | 普通門(mén)診康復(fù)限額 | 住院康復(fù)年度限額 | 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（高檔次 400 元） | 400 元 / 年 | 6 萬(wàn)元 / 年 | 個(gè)人負(fù)擔(dān)超 1 萬(wàn)元部分按比例補(bǔ)償，3 萬(wàn)元以內(nèi) 50%、15 萬(wàn)元以上 80%，年度最高 20 萬(wàn)元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（低檔次 220 元） | 300 元 / 年 | 6 萬(wàn)元 / 年 | 同高檔次標(biāo)準(zhǔn) |
| 職工醫(yī)保 | 按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定執(zhí)行 | 按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定執(zhí)行 | 個(gè)人負(fù)擔(dān)超規(guī)定閾值部分按 90%-95% 報(bào)銷，不設(shè)封頂線 |
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
1. 就診備案流程
- 首次進(jìn)行康復(fù)治療前，需在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口辦理康復(fù)治療備案，提交病情診斷證明、康復(fù)治療方案等材料。
- 跨省異地康復(fù)的參保老人，需提前通過(guò) “西藏醫(yī)?！?微信小程序或醫(yī)保局窗口辦理異地就醫(yī)備案，備案后可直接結(jié)算。
2. 費(fèi)用結(jié)算方式
- 本地就診：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ńY(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。
- 異地就診：已備案的異地康復(fù)費(fèi)用，可在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；未備案的需保留票據(jù)回阿里地區(qū)醫(yī)保局手工報(bào)銷。
3. 特殊情況說(shuō)明
- 老年康復(fù)納入門(mén)診特殊病種（如腦卒中康復(fù)）的，視同住院報(bào)銷，年度最高支付限額 10 萬(wàn) - 60 萬(wàn)元，超限額部分由大額醫(yī)療補(bǔ)助按 90%-95% 報(bào)銷。
- 城鄉(xiāng)特困、重度殘疾等特殊老年群體，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，可享受普通醫(yī)療救助（年度限額 15 萬(wàn)元）或重特大疾病醫(yī)療救助（年度限額 30 萬(wàn)元）。
西藏阿里老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策以參保資格和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，明確了報(bào)銷范圍、限額及流程，60/65 周歲以上老年人可享受保費(fèi)全額代繳等傾斜政策。參保老人在合規(guī)診療前提下，通過(guò)規(guī)范備案即可享受多層次醫(yī)保保障，有效減輕康復(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
