可以。山西大同康復(fù)科兒童康復(fù)可使用居民醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷比例依項(xiàng)目、醫(yī)院等級(jí)等多在65%-85% 之間，且有明確的年度支付限額與救助標(biāo)準(zhǔn)。
山西大同參保居民醫(yī)保的兒童，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受符合政策的康復(fù)服務(wù)時(shí)，可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。醫(yī)保覆蓋范圍包含多種殘疾類型兒童的康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)及輔助器具適配等項(xiàng)目，報(bào)銷方式分為門診慢特病和住院報(bào)銷兩類，同時(shí)可與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策銜接，形成多層次費(fèi)用保障。
一、報(bào)銷核心政策與標(biāo)準(zhǔn)
1. 覆蓋對(duì)象與范圍
- 年齡限制：主要覆蓋0-6 歲視力、聽力（言語）、肢體（含腦癱）、智力（含發(fā)育遲緩）殘疾及孤獨(dú)癥兒童；部分項(xiàng)目（如人工耳蝸植入術(shù)后訓(xùn)練、肢體矯治手術(shù)）擴(kuò)展至7-14 歲。
- 優(yōu)先救助群體：城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、建檔立卡貧困戶家庭的殘疾兒童，兒童福利機(jī)構(gòu)收留撫養(yǎng)的殘疾兒童，殘疾孤兒及納入特困人員供養(yǎng)范圍的殘疾兒童優(yōu)先享受政策。
- 納入醫(yī)保的服務(wù)項(xiàng)目：包含殘疾篩查診斷、康復(fù)訓(xùn)練（全日制、非全日制、社區(qū)個(gè)案）、手術(shù)治療（人工耳蝸植入、肢體矯治）、輔助器具適配（助聽器、基本輔助器具等）四大類。
2. 報(bào)銷比例與支付限額
不同服務(wù)類型、醫(yī)院等級(jí)及疾病類型對(duì)應(yīng)差異化報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下表所示：
| 項(xiàng)目類型 | 醫(yī)院 / 服務(wù)級(jí)別 | 報(bào)銷比例 | 年度支付 / 救助標(biāo)準(zhǔn) | 額外限制 |
|---|---|---|---|---|
| 全日制康復(fù)訓(xùn)練 | 定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu) | 按醫(yī)保比例報(bào)銷 | 救助標(biāo)準(zhǔn)15000 元 / 人 / 年 | 每年訓(xùn)練不少于 10 個(gè)月 |
| 非全日制康復(fù)訓(xùn)練 | 定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu) | 按醫(yī)保比例報(bào)銷 | 救助標(biāo)準(zhǔn)9000 元 / 人 / 年 | 適用于低齡、在園兒童及 7-14 歲聾兒 |
| 社區(qū)個(gè)案康復(fù) | 基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì) | 按醫(yī)保比例報(bào)銷 | 救助標(biāo)準(zhǔn)3000 元 / 人 / 年 | 每月不少于 1 次，每次不少于 2 小時(shí) |
| 住院康復(fù) | 三級(jí)醫(yī)院 | 75%-80% | 納入住院統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 起付線600 元 |
| 住院康復(fù) | 二級(jí)醫(yī)院 | 80%-85% | 納入住院統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 起付線400 元 |
| 腦癱專項(xiàng)訓(xùn)練 | 定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu) | 75% | 3 歲前每年報(bào)銷不超過 6 個(gè)月 | 總年限不超過 5 年 |
| 人工耳蝸植入 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 全額救助 | 產(chǎn)品 + 手術(shù)服務(wù)16000 元 / 人 | 需符合《人工耳蝸植入工作指南》條件 |
| 肢體矯治手術(shù) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 按醫(yī)保比例報(bào)銷 | 一次性救助12000 元 / 人 | 限先天性足畸形、腦癱關(guān)節(jié)畸形等病癥 |
| 輔助器具適配 | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷 | 基本器具1200 元 / 人 | 按《山西省殘疾兒童康復(fù)救助輔助器具基本配置目錄》執(zhí)行 |
3. 門診與住院報(bào)銷差異
居民醫(yī)保對(duì)兒童康復(fù)的門診與住院報(bào)銷實(shí)行分類管理，核心差異如下：
| 對(duì)比維度 | 門診慢特病報(bào)銷 | 住院報(bào)銷 |
|---|---|---|
| 適用情況 | 長期、非急性期康復(fù) | 急性期或重度功能障礙康復(fù) |
| 起付線 | 無 | 400 元（二級(jí)）-600 元（三級(jí)） |
| 年度封頂線 | 5000-8000 元 | 與住院統(tǒng)籌共享7 萬元 |
| 結(jié)算方式 | 即時(shí)結(jié)算或事后報(bào)銷 | 一站式即時(shí)結(jié)算 |
二、報(bào)銷流程與操作規(guī)范
1. 報(bào)銷前提條件
- 兒童已參加山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 需在大同市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定康復(fù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，異地治療需提前備案（報(bào)銷比例降低 10%-15%）。
- 持有專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的診斷證明（注明康復(fù)必要性）、《康復(fù)治療計(jì)劃書》（醫(yī)師簽字）及費(fèi)用清單等材料。
2. 具體辦理流程
- 線上備案與申報(bào)：可通過 “山西醫(yī)?！?微信公眾號(hào)或 “山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳” 提交門診慢特病申報(bào)材料，線上查詢認(rèn)定進(jìn)度及結(jié)果。
- 本地就醫(yī)結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，直接持醫(yī)?？?/strong>辦理 “一站式” 結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷部分直接抵扣，個(gè)人僅支付自付金額。
- 異地就醫(yī)結(jié)算：跨省治療需提前備案，出院后 15 個(gè)工作日內(nèi)攜帶醫(yī)?？ā⒃\斷證明、費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單等材料至參保地醫(yī)保局辦理報(bào)銷。
- 特殊項(xiàng)目報(bào)銷：篩查診斷費(fèi)用、自費(fèi)人工耳蝸植入費(fèi)用實(shí)行事后報(bào)銷，由監(jiān)護(hù)人提交材料至縣級(jí)殘聯(lián)審核后發(fā)放救助資金；輔助器具購置費(fèi)用按 “就低不就高” 原則報(bào)銷（低于標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)付，高于標(biāo)準(zhǔn)按標(biāo)準(zhǔn)）。
3. 政策銜接與補(bǔ)充保障
- 已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助范圍的康復(fù)項(xiàng)目，先由醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助結(jié)算，個(gè)人自付部分在救助標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)再予補(bǔ)助。
- 符合條件的兒童可同時(shí)享受重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼、康復(fù)救助及孤兒生活保障等政策，不相互沖突。
- 2025 年新規(guī)實(shí)施住院起付線 “二次減半、三次免除” 優(yōu)惠，大病保險(xiǎn)與住院共享47 萬元保障額度，進(jìn)一步減輕家庭負(fù)擔(dān)。
山西大同將兒童康復(fù)項(xiàng)目全面納入居民醫(yī)保保障體系，通過差異化報(bào)銷比例、明確的救助標(biāo)準(zhǔn)及 “一站式” 結(jié)算服務(wù)，構(gòu)建了覆蓋篩查、訓(xùn)練、手術(shù)、器具適配的全流程保障。家長需關(guān)注孩子年齡與疾病類型對(duì)應(yīng)的政策限制，選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并備齊申報(bào)材料，充分利用醫(yī)保與多重救助政策降低康復(fù)成本。
