單次違規(guī)檢查費用超3000元，年度個體騙保金額最高達38萬元

江蘇鎮(zhèn)江在過度服藥及過度醫(yī)療監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，違規(guī)行為不僅導(dǎo)致患者個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重，更造成醫(yī)保基金嚴(yán)重流失。典型案例顯示，部分醫(yī)療機構(gòu)存在為患者開具與病情無關(guān)的檢查項目、超量開藥等問題，單次違規(guī)檢查費用可達數(shù)千元，而有組織的騙保行為年度涉案金額甚至高達數(shù)十萬元。

一、過度服藥與過度醫(yī)療的典型表現(xiàn)

1. 違規(guī)檢查與治療案例

• 無指征檢查：句容市后白衛(wèi)生院曾為女性患者開展“前列腺磁共振成像”“游離前列腺特異性抗原測定”等男科檢查268次，單次檢查費用約800-1500元，此類與病情無關(guān)的項目直接增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
• 超量開藥：鎮(zhèn)江一對夫妻在2020年無正當(dāng)理由開具120余種藥品，總價值達38萬元，其中部分藥物存在配伍禁忌，若按劑量服用將危及生命。
• 重復(fù)治療：某定點醫(yī)療機構(gòu)為右小腿骨折患者治療時，對未受傷的左腿同步進行每日4次貼敷治療，持續(xù)912天，產(chǎn)生不必要的治療費用。

2. 經(jīng)濟損失構(gòu)成

二、經(jīng)濟損失與社會危害

1. 個體與家庭負(fù)擔(dān)

患者因過度檢查和超量開藥需承擔(dān)額外費用。例如，闌尾炎患者被開具顱腦CT、腫瘤篩查等無關(guān)項目，單次住院費用增加5000-8000元；慢性病患者若被誘導(dǎo)使用高價非集采藥，年度自付金額可增加3000-5000元。

2. 醫(yī)?；鸢踩{

• 團伙化騙保：鎮(zhèn)江警方曾打掉涉及11省份的醫(yī)保詐騙團伙，通過“開藥人-藥販-中間商-藥店”鏈條，將超量藥品低價倒賣，單名中間商單日非法獲利可達1萬元，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失超2000萬元。
• 醫(yī)院違規(guī)收費：部分醫(yī)療機構(gòu)通過分解處方、重復(fù)收費等方式套取基金，如某鎮(zhèn)衛(wèi)生站將一張?zhí)幏讲鸱譃槎鄰?，多收取門診診療費。

三、監(jiān)管措施與治理成效

1. 多部門聯(lián)合整治

• 國家巡查組專項行動：2025年9月，超20個國家級巡查組進駐鎮(zhèn)江各級醫(yī)院，核查藥房臺賬、處方單及藥品采購記錄，重點打擊“帶金銷售”“處方異常傾斜”等行為，已查處骨科主任收受23萬元回扣案。
• 醫(yī)保智能監(jiān)控：通過大數(shù)據(jù)篩查異常開藥行為，如同一患者短期內(nèi)跨院開具大量同類藥品、高頻次進行無關(guān)檢查等，2024年以來累計攔截可疑報銷單據(jù)超1.2萬份。

2. 制度完善與公眾監(jiān)督

• 分級診療引導(dǎo)：推行社區(qū)醫(yī)院慢性病用藥報銷比例提升至90%（三甲醫(yī)院約70%），引導(dǎo)患者優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)，減少過度醫(yī)療需求。
• 舉報獎勵機制：鼓勵公眾舉報欺詐騙保行為，查實后可獲得涉案金額10%-20%的獎勵，2025年以來通過舉報線索立案查處37起案件。

四、公眾防范與權(quán)益維護

1. 就醫(yī)注意事項

• 主動核對檢查項目與病情的關(guān)聯(lián)性，拒絕“感冒開CT”“小痛查腫瘤標(biāo)志物”等非必要檢查；
• 慢性病患者優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)院拿藥，利用更高報銷比例降低自付成本，如糖尿病患者在社區(qū)醫(yī)院購藥年度可節(jié)省約1100元。

2. 權(quán)益受損應(yīng)對

發(fā)現(xiàn)超量開藥、無關(guān)檢查等問題時，可通過醫(yī)保局熱線（12393）或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP舉報，留存處方單、繳費憑證等證據(jù)，維護自身經(jīng)濟權(quán)益。

過度服藥及過度醫(yī)療不僅是醫(yī)療亂象，更是對公共資源的侵占。隨著監(jiān)管技術(shù)升級與公眾意識提升，鎮(zhèn)江正通過“智能篩查+專項整治+制度優(yōu)化”組合拳，逐步遏制此類行為，保障醫(yī)保基金安全與患者合法權(quán)益。