符合條件的參保人員在昆玉市指定的門特藥店購藥，可實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算報(bào)銷，無需個(gè)人先行墊付再申請報(bào)銷。
2025年，在新疆昆玉市，患有門診特殊慢性病（簡稱“門特”）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可在經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定的定點(diǎn)零售藥店購買治療其門特病種的藥品，并直接享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。整個(gè)流程依托醫(yī)保電子憑證和電子處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了從資格認(rèn)定、處方開具、藥店購藥到費(fèi)用結(jié)算的全流程線上化與便捷化，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間負(fù)擔(dān)。
一、 資格認(rèn)定與病種范圍
門特資格申請：參保人員需先向昆玉市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交門特病種認(rèn)定申請。申請時(shí)需提供身份證明、醫(yī)保憑證、近兩年內(nèi)的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。經(jīng)專家審核通過后，方可獲得相應(yīng)門特病種的用藥資格，該資格信息將同步至醫(yī)保系統(tǒng)。
病種目錄與報(bào)銷比例：新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一制定了門診慢特病病種目錄，各統(tǒng)籌區(qū)（包括昆玉市）在此目錄內(nèi)結(jié)合本地基金承受能力確定具體病種。常見的門特病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙等。不同病種、不同參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）的報(bào)銷比例和年度支付限額有所不同。例如，職工醫(yī)保對透析治療的支付比例可達(dá)94%，而居民醫(yī)保的報(bào)銷比例則從50%起步。
對比項(xiàng)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
報(bào)銷起點(diǎn)
通常無起付線或起付線較低
部分病種設(shè)有起付線
平均報(bào)銷比例
較高，普遍在70%-94%之間
相對較低，從50%起步
年度支付限額
通常更高
通常低于職工醫(yī)保
個(gè)人賬戶支付
可使用個(gè)人賬戶余額支付自付部分
無個(gè)人賬戶，需現(xiàn)金支付自付部分
二、 購藥與結(jié)算流程
- 處方獲取：獲得門特資格后，參保人需先在昆玉市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由醫(yī)生根據(jù)病情開具治療門特病種的處方。該處方可選擇以電子外配處方的形式流轉(zhuǎn)至指定的門特藥店。
- 藥店選擇與購藥：參保人可持電子處方或?qū)嶓w處方，前往已開通門特服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店購藥。購藥時(shí)，必須出示醫(yī)保電子憑證（可通過國家醫(yī)保APP、微信、支付寶等渠道激活）。
- 直接結(jié)算：藥店工作人員通過醫(yī)保系統(tǒng)讀取參保人的門特資格、處方信息和醫(yī)保狀態(tài)。系統(tǒng)會自動計(jì)算出符合政策的報(bào)銷金額和需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。參保人只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥店直接結(jié)算，真正實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)。
三、 關(guān)鍵注意事項(xiàng)
- 藥店資質(zhì)：并非所有藥店都具備門特藥品銷售和直接結(jié)算的資格。參保人務(wù)必選擇醫(yī)保部門官網(wǎng)或官方渠道公布的門特定點(diǎn)藥店，否則無法享受直接報(bào)銷。
- 藥品目錄限制：只有在國家及新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)，且適應(yīng)癥與所認(rèn)定門特病種相符的藥品，才能納入報(bào)銷范圍。超范圍用藥需全部自費(fèi)。
- 追溯碼要求：自2025年7月起，所有納入醫(yī)保結(jié)算的藥品銷售均需掃描藥品追溯碼，以確保藥品來源安全可追溯，此操作是完成醫(yī)保結(jié)算的必要步驟。
- 憑證激活：確保已成功激活并能正常使用醫(yī)保電子憑證，這是在藥店進(jìn)行身份認(rèn)證和結(jié)算的關(guān)鍵。
