費(fèi)用受醫(yī)保政策調(diào)控，個(gè)人負(fù)擔(dān)相對可控。
在黑龍江鶴崗，針對檢查過度服藥產(chǎn)生的費(fèi)用，其高低并非絕對，而是受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的顯著影響；通過門診統(tǒng)籌、住院合并計(jì)算、慢性病及“兩病”專項(xiàng)保障等多層次報(bào)銷機(jī)制，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的大部分可由醫(yī)?；鹬Ц?，從而有效控制了參保人員的個(gè)人實(shí)際支出，使其負(fù)擔(dān)處于相對合理的水平 。
一、 醫(yī)保政策框架與費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制
門診與住院費(fèi)用的差異化處理 對于因檢查過度服藥引發(fā)的急診搶救，若最終轉(zhuǎn)為住院或不幸死亡，其產(chǎn)生的合規(guī)門診醫(yī)療費(fèi)用將與住院費(fèi)用合并計(jì)算，享受住院報(bào)銷待遇，通常報(bào)銷比例更高 。其他非搶救性質(zhì)的門診急診費(fèi)用，則按照職工門診統(tǒng)籌的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，設(shè)有相應(yīng)的起付線和報(bào)銷比例 。
項(xiàng)目
門診急診搶救轉(zhuǎn)住院/死亡
普通門診急診
住院治療
費(fèi)用計(jì)算方式
與住院費(fèi)用合并計(jì)算
按門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付
獨(dú)立計(jì)算，有起付線和封頂線
報(bào)銷比例
參照住院報(bào)銷比例，通常較高
參照門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例
根據(jù)醫(yī)院等級和費(fèi)用分段設(shè)定
個(gè)人負(fù)擔(dān)特點(diǎn)
因合并計(jì)算，可能降低整體自付比例
有起付線，報(bào)銷比例相對住院較低
起付線以上部分按比例報(bào)銷
門診共濟(jì)與慢性病、“兩病”專項(xiàng)保障 鶴崗市已實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，對普通門診費(fèi)用提供統(tǒng)籌報(bào)銷 。對于高血壓、糖尿?。ā皟刹 保┑嚷圆?，有專門的用藥保障政策，能進(jìn)一步減輕長期服藥患者的經(jīng)濟(jì)壓力 。門診慢性病也有特定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷政策，符合條件的患者可享受更高比例的報(bào)銷 。
大病保險(xiǎn)與費(fèi)用封頂機(jī)制 無論是城鄉(xiāng)居民還是城鎮(zhèn)職工，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，若個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用仍然較重，還可通過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)或職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助進(jìn)行二次報(bào)銷，設(shè)有最高限額，為患者提供托底保障 。
二、 費(fèi)用控制與監(jiān)管措施
- 醫(yī)保支付方式改革 黑龍江省及鶴崗市正在推行按病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革，旨在從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更規(guī)范、更具成本效益的診療服務(wù)，這間接有助于遏制包括檢查過度服藥在內(nèi)的過度醫(yī)療行為 。
- 基金安全防控與分級診療 當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門建立了基金安全防控機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管 。推行分級診療制度，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，避免盲目涌向大醫(yī)院進(jìn)行不必要的檢查和用藥，從流程上優(yōu)化資源配置并控制費(fèi)用 。
在黑龍江鶴崗，得益于完善的醫(yī)保報(bào)銷體系和持續(xù)的費(fèi)用管控措施，因檢查過度服藥產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，其個(gè)人最終承擔(dān)部分通常處于可控范圍，政策設(shè)計(jì)旨在保障患者權(quán)益的也致力于維護(hù)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行。
