52個病種覆蓋、免選點服務(wù)全面推行

2025年廣東河源市門診特定病種（門特）政策實現(xiàn)重大升級，參保人滿足疾病診斷條件、參保狀態(tài)正常且通過定點醫(yī)療機構(gòu)認定即可享受待遇，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保群體，并取消就醫(yī)機構(gòu)選點限制，實現(xiàn)市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

一、辦理條件

1. 疾病范圍

   • 涵蓋52個病種，分為普通型與重型兩類，包括：
     • 代謝性疾病：糖尿病（需滿足空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L）、甲狀腺功能異常；
     • 心腦血管疾病：高血壓Ⅲ級、冠心病、腦卒中后遺癥；
     • 器官功能衰竭：慢性腎衰竭（需肌酐值442-707μmol/L）、肝硬化；
     • 惡性腫瘤：需提供病理報告或影像學(xué)證據(jù)。

   病種類型	代表疾病	診斷標準
   普通型	高血壓Ⅱ級、輕型糖尿病	門診病歷+連續(xù)3個月用藥記錄
   重型/復(fù)雜型	惡性腫瘤、尿毒癥	病理報告、CT/MRI影像、實驗室指標（如肌酐值）

2. 參保要求

   • 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保狀態(tài)正常，且連續(xù)繳費滿1年（住院報銷需滿足此條件，門特辦理無繳費時長限制）。
   • 異地參保人需回河源市指定醫(yī)院辦理認定。

3. 認定流程

   • 步驟：確診→提交材料→醫(yī)院審核→醫(yī)保系統(tǒng)登記。
   • 關(guān)鍵材料：
     • 必選：身份證、社保卡、《門特待遇認定申請表》（醫(yī)院填寫）；
     • 補充：病理報告（如腫瘤）、近期檢查報告（如糖化血紅蛋白）、住院病歷。

二、政策亮點

1. 免選點服務(wù)

   2025年8月22日起，門特待遇認定后可在河源市所有定點機構(gòu)就醫(yī)，無需預(yù)先選定1家機構(gòu)，購藥與檢查費用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2. 基層醫(yī)療機構(gòu)權(quán)限

   鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可辦理普通高血壓/糖尿病認定，嚴重病種需二級以上醫(yī)院審核。

3. 報銷優(yōu)化

   職工醫(yī)保報銷比例達90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%，部分病種（如血液透析）按住院標準執(zhí)行，年度限額與住院共享。

河源市門特政策通過簡化流程與擴大覆蓋顯著提升便利性，參保人需重點關(guān)注病種清單動態(tài)調(diào)整及材料完整性，確保及時享受待遇。對于復(fù)雜病種，建議提前咨詢醫(yī)保服務(wù)e站或撥打0762-3836893確認細則。